Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратились родители с мальчиком 9 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратились родители с мальчиком 9 лет

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,3°С

Анамнез заболевания

Заболел остро, вчера, когда появилась заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, першение в горле, покашливание, температура тела 37,5°С. Родители самостоятельно давали осельтамивир. Вечером однократно рвота. Сегодня утром жидкий стул, рвота, боль в животе вокруг пупка, урчание в животе, повышение температуры до 38,8°С.

Анамнез жизни

* Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически, 1 своевременных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3650 г, длина тела 52 см, на искусственном вскармливании с рождения по желанию мамы.
* Психомоторное развитие по возрасту. Травмы: не было. Операций не было.
* Аллергоанамнез: на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока.
* Вакцинация: в соответствии с Нац. календарём, от гриппа не привит.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 5-6 р/год, ротавирусный энтерит в 1,5 года, ветряная оспа в 4 года.
* На Д-учёте у узких специалистов: у офтальмолога – миопия OU слабой степени.
* Эпидемиологический анамнез: отец болеет ОРВИ.

Объективный статус

Т -38,3°С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 22 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98% Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слезоотделение не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, сухие на ощупь. Cлизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, с примесью небольшого количества слизи, за последние сутки 7 раз. Рвота за последние сутки 4 раза. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн\| Результат
HGB	г/л\| 115 -	123	WBC\|
5,8 - 13,6	15,04	RBC\|	3,9 -
4,24	HCT\| %	34 -	38
PLT\| 109/л	150 -	420	Нейтрофилы
	48 -	52,2	Лимфоциты
	42 -	33,6	Моноциты
	3 -	8,9	Эозинофилы
	2 -	4,9	Базофилы
	0 -	0,4	Незрелые гранулоциты %
%\|	0,3	RDW-CV	%\| 12 - 15
13,5	СОЭ\|	2 -	15
===

Биохимический анализ крови

===	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн.\| Результат
АЛТ\|		38,8	АСТ\|
	41,1	Глюкоза\|	3,3 -
4,41	Креатинин (CR-E)	мкмоль/л\| 27 -	37
Мочевина [m]	ммоль/л\| 1,8 -	3,9	K\| ммоль/л
3,4 -	3,48	Na\|	134 -
141	Cl\|	96	113
CRP	мг/л\|	3.00	===

Исследование кала методом ПЦР на рото- и норовирусы

Ротовирусы – положительный результат +
Норовирусы – отрицательный результат

Коагулограмма

===	КОАГУЛОГРАММА\|		Результат
Фибриноген	г/л\| 2,12-	3,42	ТВ\| сек
14 -	16	АЧТВ\| сек	28 -
29,5	ПТВ\| сек	14 -	13,1
ПТИ\|	70 -	105	МНО\| <>
0,97 -	0,97	===

Результат инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; +
Размер не увеличен; +
Форма правильная; +
Стенки не изменены; +
Просвет свободен;

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; +
Размер средний; +
Головка 11 мм; +
Тело 8 мм; +
Хвост 13; +
Эхогенность средняя; однородная; +
Проток не расширен;

ПЕЧЕНЬ: Размер средний; +
ЛД 49; +
Первый сегмент 13 мм; +
ПД 94; +
Контур ровный; +
Паренхима однородная, средней эхогенности; +
Воротная вена 6 мм; +
Печеночные вены не изменены мм;

СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; +
Размер средний; 78х40 мм; +
Паренхима однородная, средней эхогенности; +
Селезеночная вена не расширена мм;

ЖЕЛУДОК: Секрет есть; +
Стенки несколько утолщены;

ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; +
Стенки несколько утолщены, слоистые;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.;

Заключение из исходной задачи