Детская кардиология - кейс 4 — задача № 4
Мальчик 17 лет госпитализирован в специализированный стационар для комплексного обследования, верификации диагноза, выработки тактики дальнейшего ведения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 17 лет госпитализирован в специализированный стационар для комплексного обследования, верификации диагноза, выработки тактики дальнейшего ведения.
Жалобы
На снижение толерантности к интенсивной физической нагрузке в течение последнего года. Синкопальных, пресинкопальных состояний не было. Перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения отрицает.
Анамнез заболевания
Мальчик ранее у кардиолога не наблюдался. При проведении ежегодной диспансеризации на электрокардиограмме зарегистрировано отклонение электрической оси сердца влево. По данным эхокардиографии (скрининг) выявлена дилатация полости левого желудочка.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, протекающей на фоне токсикоза в I триместре;
* роды 1, срочные;
* при рождении масса тела 3600 г, длина тела 52 см;
* на первом году жизни рос и развивался без особенностей;
* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок;
* аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые;
* травмы, операции отрицает;
* «детские» инфекции: не болел;
* перенесенные состояния: ОРВИ редко;
* в возрасте 6 лет — острый тонзиллит;
* наследственность: отец наблюдается у кардиолога в связи с наличием дилатации и снижения сократительной способности левого желудочка, случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было.
Объективный статус
Состояние стабильное. Рост 172 см. Масса тела 60 кг. Кожные покровы чистые. Небные дужки не гиперемированы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины. Смещение верхушечного толчка влево на 0,5 см. ЧСС 82 уд/мин, АД 120/75 мм рт. ст. SpO2100%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное. Пастозности мягких тканей, отёков нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ; магнитно-резонансная томография сердца; рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; трансторакальная эхокардиография
- суточное мониторирование ЭКГ
Диагностика базируется на основных принципах обследования больных с хронической сердечной недостаточностью.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
С целью выявления аритмии и латентной ишемии миокарда.
(2)
Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ всем пациентам с ХСН при первичном обследовании для оценки среднесуточных значений ЧСС, диагностики нарушений ритма сердца и латентной ишемии миокарда, а также при динамическом наблюдении для оценки эффективности терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1) - магнитно-резонансная томография сердца
Магнитно-резонансная томография (МРТ): анатомические, геометрические, биохимические (с помощью магнитной спектроскопии) характеристики миокарда; может быть использована в случаях недоступности зоны интереса при Эхо-КГ, для анализа взаимоотношений сердца и сосудов с другими органами.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца и магистральных сосудов с контрастированием пациентам с ХСН, у которых ЭхоКГ недостаточно информативна, для оценки анатомии и функции сердца, систолической и диастолической дисфункции, для дифференциального диагноза причины заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
Рекомендуется выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции всем пациентам с ХСН для выявления кардиомегалии (нормальное значение).
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1) - трансторакальная эхокардиография
Рекомендовано с целью выявления структурных и функциональных нарушений со стороны миокарда и клапанов сердца.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимических показателей крови; уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP); маркеров повреждения миокарда
- биохимических показателей крови
Рекомендуется исследование биохимического анализа крови (определение электролитов крови особенно на фоне диуретической терапии, общего белка, печеночных трансаминаз, мочевины, креатинина, билирубина).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1) - уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
Рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем детям с предполагаемым диагнозом ХСН.
Натрийуретические пептиды являются биологическими маркерами ХСН. Исследование позволяет: проводить эффективный скрининг на наличие сердечной недостаточности - нормальный уровень натрийуретического пептида у нелеченых пациентов дает основание исключить ХСН; оценивать тяжесть ХСН, динамику состояния и эффективность проводимой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1) - маркеров повреждения миокарда
Рекомендуется исследование уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин I, Т) в крови пациентам с подозрением на СН для исключения острого повреждения миокарда различной этиологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дилатационная
- Дилатационная
Дилатационная кардиомиопатия характеризуется дилатацией ЛЖ с его систолической дисфункцией при отсутствии гемодинамической перегрузки (артериальной гипертензии, клапанной патологии) или ишемической болезни сердца, которые могли бы вызвать такое нарушение глобальной систолической функции ЛЖ. Дилатация правого желудочка (ПЖ) и его дисфункция могут присутствовать, однако это не обязательно для диагноза.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дозированной физической нагрузкой
- дозированной физической нагрузкой
Рекомендуется проведение исследований с дозированной физической нагрузкой пациентам с ХСН старше 7 лет для объективизации ограничения физической работоспособности, выявления асимптомных пациентов с ХСН, при подозрении на скрытую ишемию миокарда, для определения индивидуальных рекомендаций касательно физической нагрузки, а также для оценки прогноза пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов АПФ
- ингибиторов АПФ
Рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) всем пациентам с симптомной и бессимптомной левожелудочковой дисфункцией для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,05-0,1
- 0,05-0,1
Стартовая доза эналаприла составляет 0,05-0,1 мг/кг/24ч в 1-2 приема, макс. 2,5 мг/24ч, перорально (для детей 1-18 лет).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Алгоритм назначения иАПФ:
* иАПФ назначаются при отсутствии абсолютных противопоказаний для их назначения (двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек) и наличии нормальных лабораторных показателей (калий, креатинин);
* подбор терапии проводится в условиях специализированного стационара на фоне контроля АД с малой дозы с постепенным ее титрованием до терапевтической;
* артериальная гипотензия не является противопоказанием к назначению иАПФ;
* назначение минимальных доз иАПФ лучше, чем их отсутствие, стоит стремиться к достижению целевой дозы;
* контроль биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 1 -2 недели после начала титрования дозы иАПФ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фракции выброса левого желудочка
- фракции выброса левого желудочка
Критерии эффективности лечения ДКМП:
* отсутствие прогрессирования СН, расширения камер сердца и снижения фракции выброса левого желудочка;
* отсутствие осложнений ДКМП (тромбоэмболий и опасных для жизни нарушений ритма сердца);
* удовлетворительная переносимость физической нагрузки и улучшение качества жизни.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантации сердца
- трансплантации сердца
Рекомендуется проведение трансплантации сердца (ТС) при рефрактерной ХСН для уменьшения смертности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на первом году жизни
- на первом году жизни
Пол и возраст влияют на частоту ДКМП. На первом году жизни ДКМП проявляется гораздо чаще (в 13 раз), чем в более старшем возрасте.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. Союз педиатров России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие жизнеугрожающих нарушений ритма сердца
- наличие жизнеугрожающих нарушений ритма сердца
Противопоказаниями к физическим тренировкам являются жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, активный миокардит и перикардит, прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, тяжелые стенозы клапанов сердца, тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, внутрисердечный тромбоз, острые системные заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)