Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 767 — задача № 767
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы,
• одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,
• прогрессирующее снижение массы тела.
Анамнез заболевания
• В течение 5 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, в последние 2 года присоединилась одышка при физической нагрузке, похудел на 5 кг.
• 2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом.
• В связи с сохраняющейся выраженной одышкой при обычной ходьбе обратился в поликлинику.
• В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает маляром-штукатуром.
• Перенесённые заболевания, операции: пневмония, аппендэктомия.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 20-летнего возраста (20 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания, рост – 1,78 м, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – коробочный звук, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 88 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 2.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,2 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 30 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 8 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| ФИО | |
| Возраст | 52 |
| Количество | 5 мл |
| Запах | нет |
| Цвет | бесцветная |
| Характер | слизистая |
| Примеси | нет |
| Консистенция | жидкая |
| Эпителий | 8-10 кл. |
| Волокна | нет |
| Лейкоциты | 6-8 в п/зр. |
| Эритроциты | нет |
| Эозинофилы | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены |
| Прочая флора | нет |
| Спирали Куршмана | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат |
| цвет | Соломенно-желтый |
| прозрачность | полная |
| белок | 0,01‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | нет |
| лейкоциты | единичные |
| соли | оксалаты - немного |
| бактерии | нет |
| слизь | умеренно |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,0 | 65 | 3,3 |
| 71 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/1,56 | 44 | 1,66 | |
| 47 | 6 | *ОФВ1/ФЖЕЛ,%* | 52 | ||
| 50 |
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется увеличение площади лёгочных полей, диффузное повышение их прозрачности, расширение межрёберных промежутков и сглаженность контуров куполов диафрагмы.
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 - 96%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) ISBN 978-5-4235-0273-7 (общ.)
(1) - клинический анализ крови
Для выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), хронической гипоксемии (вторичный эритроцитоз)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) ISBN 978-5-4235-0273-7 (общ.)
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; пульсоксиметрия; рентгенография органов грудной клетки
- спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для выявления обструктивного типа вентиляционных нарушений:
• постбронходилятационное снижение соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%)
• степень тяжести бронхиальной обструкции (постбронходилятационное значение ОФВ1).
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - пульсоксиметрия
Для выявления гипоксемии
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для первоначального обследования пациента с ХОБЛ с целью исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип
Критериями диагноза являются:
* хронический кашель и одышка при физической нагрузке
* наличие факторов риска ХОБЛ: длительный стаж курения и контакт с профессиональными пылевыми поллютантами
* снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 50% и ОФВ1 до 47%, что соответствует степени тяжести 3 (GOLD)
* индекс одышки по шкале mMRC = 2, низкая частота обострений за предшествующий год
* клинико-рентгенологические признаки эмфиземы лёгких
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточная масса тела
- недостаточная масса тела
Индекс массы тела 16 - 18,5 кг/м2 – умеренный дефицит массы тела. У больных ХОБЛ относится к системным эффектам заболевания.
Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический бронхит, бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность
- хронический бронхит, бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность
Данные заболевания включены в дифференциально-диагностический ряд ввиду наличия таких общих симптомов как хронический кашель и прогрессирующая одышка, значительно ограничивающая толерантность к физической нагрузке.
ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующего антихолинергического препарата и длительно действующего бета2-агониста
- длительно действующего антихолинергического препарата и длительно действующего бета2-агониста
Учитывая выраженные симптомы (mMRC≥2), показано назначение двойной бронходилятируюшей терапии
Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий бронходилататор
- короткодействующий бронходилататор
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа, пневмококковой инфекции
- гриппа, пневмококковой инфекции
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения, лёгочную реабилитацию
- прекращение курения, лёгочную реабилитацию
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения
Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в год
- 1 раз в год
Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1,3,12 месяцев в первый год, далее ежегодно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты
- общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты
В перечень диагностических исследований больных ХОБЛ входит общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты.
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию
- рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию
Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении включают спирометрию и рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию.
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)