Гастроэнтерология - кейс 24 — задача № 24
Пациентка А. 34 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка А. 34 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* на боль в нижних отделах живота, спастического характера, усиливающуюся через 1-1,5 часа после еды, в том числе ночью, уменьшающуюся после акта дефекации
* вздутие живота, усиливающееся после еды
* полуоформленный стул 1-2 раза в день, без патологических примесей, преимущественно в ранние утренние часы
* общую слабость
* периодически возникающую боль в коленных суставах
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 20-летнего возраста, когда на фоне психоэмоциональных нагрузок появились ноющая боль, вздутие живота, кашицеобразный стул 1-2 раза в день без патологических примесей. В дальнейшем, присоединились ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приёма спазмолитиков, и боли в коленных и лучезапястных суставах, по поводу которых больная принимала нестероидные противовоспалительные препараты. Сохранялись жалобы на кашицеобразный стул в утренние часы. При эзофагогастродуоденоскопии патологических изменений выявлено не было. В дальнейшем, пациентку продолжали беспокоить ноющие боли в нижних отделах живота и жидкий учащённый стул на протяжении дня, однако длительное время к врачу за помощью не обращалась. Больная обратилась за консультацией к гастроэнтерологу, когда появилась кровь в стуле. Для уточнения диагноза госпитализирована в клинику.
Анамнез жизни
Родилась в г. Карабулак (респ. Ингушетия) +
В физическом развитии от сверстников не отставала +
Материально-бытовые условия: удовлетворительные +
Образование высшее, работает парикмахером +
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя): отрицает +
Наследственный анамнез: +
Мать – 55 лет, гипертоническая болезнь +
Отец – умер в 60 лет, ОНМК +
Сын - 4 года, здоров +
Аллергологический анамнез : лидокаин- сыпь, зуд
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. +
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые +
Телосложение нормостеническое +
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. +
Рост 160 см, вес 58 кг. ИМТ 22,6 кг/м². +
Температура тела 36,5 ºС +
Костно-мышечная система без особенностей +
При сравнительной перкуссии лёгких: ясный лёгочный звук +
При аускультации: дыхание везикулярное. ЧДД - 16 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный. +
ЧСС - 72 в мин., АД - 110 и 70 мм рт. ст. +
Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации болезненный в правой и левой подвздошной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. +
Перкуторно размеры печени и селезёнки не увеличены +
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. +
Мочеиспускание не нарушено. Стул 1-2 раза в сутки с примесью крови.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Эритроциты (1012/л) | 4.1 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (г/л) | 120 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (%) | 44,0 |
| 35-52 | ЦП | 0,83 |
| 0,80-1,05 | Лейкоциты (тыс) | 4,7 |
| 4,0-11 | Нейтрофилы (%) | 57,1 |
| 45-72 | Лимфоциты (%) | 33,5 |
| 18-44 | Моноциты (%) | 5,2 |
| 2-10 | Эозинофилы (%) | 2,00 |
| 0-5 | Базофилы (%) | 0,8 |
| 0-2 | Тромбоциты (109/л) | 291 |
| 150-450 | СОЭ (мм/ч) | 12 |
| 0- 20 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Общий белок (г/л) | 76,1 |
| 57-82 | Альбумин (г/л) | 42,6 |
| 32-48 | Глюкоза (мкмоль/л) | 4,7 |
| 4,1-5,9 | Общ.билирубин (мкмоль/л) | 19,1 |
| 3-21 | Пр. билирубин (мкмоль/л) | 5,0 |
| 0-5 | АСТ (ед/л) | 16 |
| 0-34 | АЛТ (ед/л) | 18 |
| 5-49 | ГГТ (ед/л) | 18 |
| 0-73 | Щелочная фосфатаза (ед/л) | 189 |
| 70-360 | Креатинин (мг/дл) | 0,54 |
| 0,5-1,3 | Натрий (ммоль/л) | 139 |
| 132-150 | Калий (ммоль/л) | 4,8 |
| 3,5-5,5 | Железо (ммоль/л) | 13,9 |
| 9,0-30,4 | Амилаза (ед/л) | 74,0 |
| 30-118 | Холестерин (ммоль/л) | 3,97 |
| 3,2-5,6 | === |
С-реактивный белок
| === | Показатель | Результат |
| Норма | С-реактивный белок (мг/л) | 1,2 |
| 0-5 | === |
Анализ кала
| === | Показатель |
| Результат | Цвет h |
| коричневый | Форма |
| оформленный | Реакция на кровь |
| Положительная | Реакция на стеркобилин |
| Положительная | Слизь |
| нет | Микроскопия |
| Мышечные волосна сохранивш./потерявш. поперечн. полосат. | {plus}/ {plus} |
| Соединительная ткань | - |
| Нейтральный жир | {plus}- |
| Жирные кислоты | - |
| Мыла | {plus} |
| Крахмал внутриклет. | {plus}- |
| Клетчатка переваримая/неперевар. | {plus}-/ {plus} |
| Йодофильная флора N | {plus}- |
| Лейкоциты | - |
| Эритроциты | 4-5 в п/зр |
| Яйца глист, простейшие, грибы | Не найдены |
|===
{nbsp}
Токсины А, В Clostridium difficile - *отрицательные*
Кальпротектин - 313 мкг/г (норма < 50)
Оценка содержания уровня гормонов щитовидной железы в крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | ТТГ | 2,5 мМЕ/л |
| 0,4 - 4,2 | Т3(св.) | 4,3 пмоль/л |
| 3,6 - 5,7 | Т4(св.) | 15 пмоль/л |
| 9,0 – 23,0 | Антитела к ТПО | 30,6 МЕ/мл |
| 0 - 60 | === |
Оценка содержания липидов в сыворотке крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Триглицериды (ммоль/л) | 0,87 |
| 0,41-1,7 | Липопротеиды высокой плотности (ммоль/л) | 2,3 |
| >1,56 | Липопротеиды очень низкой плотности (ммоль/л) | 0,35 |
| 0,19-0,77 | Липопротеиды низкой плотности (ммоль/л) | 2,6 |
| <4,2 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброгастродуоденоскопия
*Заключение:* недостаточность кардии, катаральный рефлюкс - эзофагит, антральный гастрит, дуоденит.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
При колоноскопии баугиниева заслонка зияет, в куполе слепой кишки множественные до 0,5 см щелевидные язвы. В восходящей ободочной кишке множественные неправильной формы покрытые фибрином до 3,5 см полиповидные образования. В нисходящей кишке множественные глубокие язвы, чередующиеся с неповреждённой слизистой.
Морфологическое исследование: полиповидные фрагменты гиперплазированной слизистой толстой кишки с выряженной полиморфно-клеточной инфильтрацией собственного слоя, фокусами склерозированной лимфоидной ткани, изъязвлениями, гнойно-некротические массы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона с поражением толстой кишки, воспалительная форма, непрерывно рецидивирующее течение, лёгкая степень тяжести (Индекс Беста 288)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ кала; общий анализ крови; С-реактивный белок
- биохимический анализ крови
Рекомендовано выполнение исследование уровня железа, белка, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, натрия, калия, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Лабораторные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - анализ кала
Общий анализ кала назначается для исключения наличия крови, а при микроскопическом исследовании определяется количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического эпителия и слизи.
Пациентам с болезнью Крона при оценке активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Также анализ кала проводится для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Clostridium difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита).
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Лабораторные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
(3) - общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Лабораторные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - С-реактивный белок
Позволяет определить наличие острой фазы воспалительного процесса.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Лабораторные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фиброгастродуоденоскопия; тотальная колоноскопия с илеоскопией
- фиброгастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим взятием биопсии.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Инструментальные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - тотальная колоноскопия с илеоскопией
При колоноскопии можно обнаружить регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, разделы «Диагностика», «Инструментальные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона с поражением толстой кишки, воспалительная форма, непрерывно рецидивирующее течение, лёгкая степень тяжести (Индекс Беста 288)
- Болезнь Крона с поражением толстой кишки, воспалительная форма, непрерывно рецидивирующее течение, лёгкая степень тяжести (Индекс Беста 288)
Диагноз болезни Крона верифицирован на основании эндоскопических и морфологических данных:
-- прерывистый характер поражения
-- трансмуральный характер поражения: язвы
-- лимфоидная ткань (гистология): трансмуральные лимфоидные скопления
Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, разделы «Диагностика», «Классификация заболевания или состояния»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона у взрослых, 2016 год, раздел «Приложение Г2. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота жидкого стула
- частота жидкого стула
Для расчёта тяжести атаки болезни Крона по индексу активности (индексу Беста) учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней умноженная на коэффициент равный двум.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Классификация заболевания или состояния»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона у взрослых, 2016 год, раздел «Приложение Г2. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: боль в животе
- боль в животе
Для расчёта тяжести атаки болезни Крона по индексу активности (индексу Беста) учитывается наличие боли в животе (0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная) за последние 7 дней умноженная на коэффициент равный пяти.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Классификация заболевания или состояния»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона у взрослых, 2016 год, раздел «Приложение Г2. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стриктуры желудочно-кишечного тракта (с нарушением кишечной проходимости и без таковой)
- стриктуры желудочно-кишечного тракта (с нарушением кишечной проходимости и без таковой)
К осложнениям болезни Крона относятся: наружные свищи, внутренние свищи, инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры желудочно-кишечного тракта (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, кишечное кровотечение.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перфорацию кишки
- перфорацию кишки
Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показано экстренное хирургическое вмешательство
Операцией выбора при перфорации толстой кишки является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Хирургическое лечение болезни Крона».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: суставов
- суставов
|===
|Аутоиммунные,
связанные с
активностью
заболевания:
|Аутоиммунные,
не связанные с
активностью
заболевания:
|Обусловленные
длительным
воспалением
и
метаболическими
нарушениями:
|Артропатии(артриты, артралгии) |Ревматоидный артрит |Холелитиаз
|Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) |Анкилозирующий спондилоартрит |Стеатоз печени, стеатогепатит, амилоидоз
|Поражение слизистых (афтозный стоматит) |Склерозирующий холангит |Тромбоз переферических вен
|Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит) |Псориаз |Тромбоэмболия лёгочной артерии
|===
{nbsp}
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кожи и слизистых
- кожи и слизистых
|===
|Аутоиммунные,
связанные с
активностью
заболевания: |Аутоиммунные,
не связанные с
активностью
заболевания: |Обусловленные
длительным
воспалением
и
метаболическими
нарушениями:
|Артропатии(артриты, артралгии) |Ревматоидный артрит |Холелитиаз
|Поражение
кожи (узловатая
эритема, гангренозная
пиодермия) |Анкилозирующий спондилоартрит |Стеатоз печени, стеатогепатит, амилоидоз
|Поражение
слизистых (афтозный стоматит) |Склерозирующий холангит |Тромбоз переферических вен
|Поражение
глаз (увеит, ирит, иридоциклит) |Псориаз |Тромбоэмболия лёгочной артерии
|===
{nbsp}
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Стеатогепатит
- Стеатогепатит
|===
|Аутоиммунные,
связанные с
активностью
заболевания: |Аутоиммунные,
не связанные с
активностью
заболевания: |Обусловленные
длительным
воспалением
и
метаболическими
нарушениями:
|Артропатии(артриты, артралгии) |Ревматоидный артрит |Холелитиаз
|Поражение
кожи (узловатая
эритема, гангренозная
пиодермия) |Анкилозирующий спондилоартрит |Стеатоз печени, стеатогепатит, амилоидоз
|Поражение
слизистых (афтозный стоматит) |Склерозирующий холангит |Тромбоз переферических вен
|Поражение
глаз (увеит, ирит, иридоциклит) |Псориаз |Тромбоэмболия лёгочной артерии
|===
{nbsp}
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Пациентам с поражением толстой кишки при легком и среднетяжелом обострениях рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов) перорально
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Консервативное лечение. Болезнь Крона толстой кишки любой локализации»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: две и более резекции кишки в анамнезе и перианальные поражения
- две и более резекции кишки в анамнезе и перианальные поражения
Прогностически неблагоприятными факторами при болезни Крона являются курение, пенетрирующий фенотип, перианальные поражения, две и более резекции кишки в анамнезе, резекция протяженного сегмента тонкой кишки в анамнезе (>50 см)
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России Болезнь Крона, 2020 год, раздел «Консервативное лечение.
Противорецидивная терапия после хирургического лечения болезни Крона»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)