Управление сестринской деятельностью - кейс 50 — задача № 50

Правильные ответы: глюкозу плазмы; электролиты крови; креатинин сыворотки; общий анализ крови; сердечный тропонин

• глюкозу плазмы

  У всех пациентов с ИМпST для последующих оценки и контроля углеводного обмена рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови при поступлении в стационар, скрининг на наличие сахарного диабета, а также частое (не реже 3 раз в сутки) определение уровня глюкозы в крови при известном сахарном диабете или гипергликемии в период госпитализации
  
  ЕОК IIaB (УУР В; УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• электролиты крови

  У всех пациентов с ИМпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение содержания электролитов крови (минимально – калия и натрия, оптимально – калия, натрия и магния) с коррекцией и повторной оценкой их уровня при наличии отклонений от нормальных величин
  
  ЕОК IIbС (УУР С; УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• креатинин сыворотки

  У всех пациентов с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение уровня креатинина в крови при поступлении в стационар с расчетом клиренса креатинина и СКФ
  
  ЕОК 1A (УУР В; УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  У всех пациентов с ИМпST для оценки и контроля риска кровотечений рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также уровней эритроцитов и тромбоцитов при поступлении в стационар
  
  ЕОК 1C (УУР C; УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• сердечный тропонин

  У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I или Т
  
  ЕОК 1A (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиографии в 12 отведениях; мониторирования электрокардиограммы

• электрокардиографии в 12 отведениях

  У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях
  
  ЕОК 1A (УУР A; УДД 2).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• мониторирования электрокардиограммы

  У пациентов с ИМпST для своевременного выявления и устранения нарушений ритма сердца рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ
  
  ЕОК 1C (УУР С; УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

• Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

  Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:
  
  * Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2–V3, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
  
  * Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2–V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
  
  * Остро возникшие горизонтальные или косонисходяшие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  *Острый инфаркт миокарда (ОИМ)* — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.
  
  *Острый коронарный синдром (ОКС)* — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
  
  *Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST)* — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST.
  
  *Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST)* — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
  
  (2)

Правильный ответ: распространённым передним

• распространённым передним

  На ЭКГ пациентки подъём сегмента ST регистрируется в отведениях I, aVL, V1-V6.
  
  1.39.1. Локализация ИМ
  
  * V1 -V3 - переднеперегородочный ИМ.
  
  * V3 -V4 - передневерхушечный ИМ.
  
  * I, aVL, V5 -V6 - переднебоковой ИМ.
  
  * I, aVL, V1 -V6 -распространенный передний ИМ.
  
  * В дополнительных отведениях V2 4-V2 6 mV3 4-V3 6 - высокий передний ИМ.
  
  * III, aVF, II - нижний *(заднедиафрагмальный)* ИМ.
  
  * В дополнительных отведениях *V**7** -V**9** - заднебазальный* ИМ.
  
  * III, aVF, II, V5 -V6 - *заднебоковой* ИМ.
  
  * III, aVF, II, V5 -V6 , *V**7** -V**9** -* распространенный *задний* ИМ.
  
  Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с. - ISBN 978-5-9704-6409-0.
  
  (1)

Правильный ответ: проведении чрескожного коронарного вмешательства

• проведении чрескожного коронарного вмешательства

  Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов <12 часов
  
  ЕОК IA (УУР A; УДД 1)
  
  Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное ЧКВ
  
  ЕОК IA (УУР A; УДД 1)
  
  Комментарий: кроме снижения риска смерти, первичное ЧКВ имеет преимущество перед системной ТЛТ на уровне предотвращения рецидивов ИМ и ишемии миокарда, меньшей частоты инсультов, в том числе геморрагических. Значительная часть доказательств преимущества первичного ЧКВ перед системной ТЛТ получена до широкого применения коронарных стентов , т.е. при сравнении банальной баллонной ангиопластики с ТЛТ.
  
  Как подход к снижению риска смерти при ИМпST реперфузионное лечение не рекомендуется, если от начала симптомов прошло более 48 часов и у пациента нет дополнительных клинических оснований для вмешательства (продолжающаяся или рецидивирующая ишемия миокарда с симптомами, СН, угрожающие жизни нарушения ритма сердца)
  
  ЕОК IIIB (УУР A; УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аспирина и тикагрелора

• аспирина и тикагрелора

  Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендован прием АСК{asterisk}{asterisk} до начала реперфузионного вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам)
  
  ЕОК IA (УУР А; УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела** ) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в прошлом, продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется тикагрелор{asterisk}{asterisk} , назначенный перед или во время ЧКВ
  
  ЕОК IB (УУР А; УДД 2)
  
  (2)
  
  При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела{asterisk}{asterisk}) при отсутствии противопоказаний (любое нарушение мозгового кровообращения в прошлом, продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется праcугрел, назначенный перед или во время ЧКВ
  
  ЕОК IB (УУР А; УДД 2)
  
  (3)
  
  При планируемом первичном ЧКВ для снижения суммарного риска ишемических событий при отсутствии противопоказаний (продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК** рекомендован и клопидогрел{asterisk}{asterisk} , с назначением его перед или во время ЧКВ. Основные кандидаты на лечение клопидогрела{asterisk}{asterisk} — пациенты, нуждающиеся в длительном приеме антикоагулянтов, и те, у кого по каким-то причинам невозможно лечение тикагрелором{asterisk}{asterisk} или прасугрелом
  
  ЕОК IIaC (УУР C; УДД 5)
  
  (4)

Правильный ответ: 250; 180

• 250; 180

  У пациентов, ранее регулярно не принимавших ацетилсалициловую кислоту, первая доза должна составлять 250 мг (разжевать и проглотить); при проведении ЧКВ первая доза тикагрелора должна составлять 180 мг.
  
  "Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта рекомендуется длительный (неопределенно долгий) прием АСК{asterisk}{asterisk} всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от исходной стратегии реперфузии [82].
  
  ЕОК IA (УУР А; УДД 1)
  
  Комментарий: у пациентов, в предшествующую неделю регулярно не принимавших АСК{asterisk}{asterisk} , рекомендуется начальная (нагрузочная) доза — 150–325 мг; постоянная поддерживающая доза АСК{asterisk}{asterisk} — 75–100 мг 1 раз в сутки."
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  Приложение 7
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 90 мг 2 р/сут

• 90 мг 2 р/сут

  У пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ для снижения суммарного риска (смерти и ИМ), риска тромбоза стента в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) рекомендуется тикагрелор{asterisk}{asterisk} (нагрузочная доза — 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев) [94].
  
  ЕОК IIaB (УУР А; УДД 2)"
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  Приложение 7
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 12

• 12

  У пациентов с ИМпST для снижения риска ишемических событий рекомендуется продолжать ДАТТ (сочетание АСК{asterisk}{asterisk} с блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев независимо от стратегии реперфузии, методики ЧКВ и типа установленных стентов, при условии, что у пациента нет исходно очевидного высокого риска кровотечений
  
  ЕОК IA (УУР А; УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: САД ≤ 90 мм рт. ст

• САД ≤ 90 мм рт. ст

  Кардиогенный шок — жизнеугрожающее состояние, вызванное резким снижением сердечного выброса (СВ) и проявляющееся выраженной гипоперфузией органов и тканей и гипоксемией.
  
  Основным клиническим признаком кардиогенного шока является стойкая гипотензия (САД ≤ 90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии и сопровождающаяся признаками острой полиорганной недостаточности в результате гипоперфузии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  *Гемодинамические критерии шока истинного кардиогенного шока (гипокинетический вариант)*
  
  * Гипотензия САД < 80–90 мм рт. ст.
  
  * CИ < 1,8 л/мин/м2 без вазоактивной терапии;
  
  < 2,0–2,2 л/мин/м2 на фоне вазоактивной терапии.
  
  * Повышение давления наполнения:
  
  * КДД ЛЖ > 18 мм рт. ст.;
  
  * КДД ПЖ > 10 мм рт. ст.
  
  (2)

Правильный ответ: правого желудочка

• правого желудочка

  При инфаркте миокарда правого желудочка развивается снижение его выброса, что приводит к уменьшению преднагрузки на левый желудочек, снижению давления заполнения левого желудочка, сердечного выброса, объема циркулирующей крови и, следовательно, системного АД. Органические нитраты, будучи мощными вазодилататорами (преимущественно венозными), при инфаркте миокарда правого желудочка могут дополнительно вносить свой вклад в снижение преднагрузки на левый желудочек, вплоть до развития артериальной гипотензии и даже шока.
  
  Внутривенная инфузия нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата ) рекомендуется для симптоматического лечения у пациентов с ИМпST и продолжающейся ишемией миокарда, артериальной гипертензией, СН. Условие: отсутствие противопоказаний (артериальная гипотония, ИМ ПЖ, использование ингибиторов фосфодиэстеразы V в предшествующие 48 часов)
  
  ЕОК IC (УУР B; УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение ЧКВ в течение 24 часов

• проведение ЧКВ в течение 24 часов

  Пациентам с ИМпST с полным исчезновением симптомов и нормализацией положения сегмента ST на ЭКГ без реперфузионного лечения (спонтанно или после приема нитроглицерина) для уменьшения угрозы ретромбоза рекомендована ранняя (в пределах 24 часов от начала симптомов) КГ с намерением выполнить ЧКВ
  
  ЕОК IC (УУР С; УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)