Кардиология - кейс 244 — задача № 244
Мужчина 61 года обратился к врачу-кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 61 года обратился к врачу-кардиологу.
Жалобы
На слабость и редкую одышку при значительной физической нагрузке- на дискомфорт и давящие боли в области сердца, при стрессе и значительной физической нагрузке (дистанция ходьбы 1000 м)
Анамнез заболевания
Повышение АД разово до 160/100 мм. рт. ст.
По УЗИ от 2008г. - выявлена аневризма брюшного отдела аорты, при контроле - отрицательной динамики нет.
С конца 2016 г. больной стал отмечать появление дискомфорта за грудиной при значительной физической нагрузке.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:
- С 1996 г. хронический миелолейкоз, ремиссия. Наблюдается гематологом. С декабря 2017г. гематологом отменен прием иматиниба (гливек).- Проксимальная резекция желудка 2008 году по поводу Cr. желудка in situ. (TisN0M0). Наблюдается гастроэнтерологом. - Язвенная болезнь 12-типерстной кишки в 1982 году. Хронический холестероз желчного пузыря. Рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет
- профессиональных вредностей не имеет
- Аллергическая реакция: зуд, насморк на собачью шерсть
- отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 71 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 75 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
{nbsp}
Регистрация ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 52 уд. в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Незначительное замедление внутрижелудочковой проводимости.
Эхокардиография
Эхокардиография комплексная (М- и В-режим, ЦДК, допплерография) (05.09.2018);рост: 178 см, вес: 71 кг
Площадь поверхности тела: 1.87
Аорта: уплотнена , не расширена
АО(Синусы Вальсавы) = 3,5 см (N=2.9-4.5 см); восходящий отдел = 3,2 см (N=2.1-3.7 см);
Левое предсердие: не увеличено ЛП = 3,3 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0 см - муж);
Полость левого желудочка: не расширена КДР = 5,1 см (N=3.8-5.2 см - жен, N=4.2-5.8 см - муж);
КСР = 3,3 см (N=2.2-3.5 см - жен, N=2.5-4.0см - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная ФВ - 60 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж);
ФУ > 35.3% (N 27-45% - жен, 25-43% - муж);
Нарушение локальной сократимости: нет
Межжелудочковая перегородка: не утолщена
ТМЖП = 0,9-1,0 см (N=0.6-0.9 см - жен, N=0.6-1.0 см - муж);
Задняя стенка левого желудочка: не утолщена ТЗСЛЖ = 0,9-1,0 см (N=0.6-0.9 см - жен, N=0.6-1.0 см - муж) ,
ММЛЖ(по ASE) = 163.6 г [N до 162 г(ж), до 224 г(м)]. ,
ИММЛЖ(по ASE)= 87.5 г/м2 [N до 95г/м2(ж), до 115 г/м2(м)].
Аортальный клапан: створки не уплотнены
Амплитуда раскрытия: нормальная
Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Правое предсердие: не расширено S ПП = 14 cм2 (N 2)
Правый желудочек: не расширен ПЗР = 2,6 см (N до 2,9 см);
Легочная артерия: не расширена
Нижняя полая вена: не расширена коллабирует >50%
Признаки легочной гипертензии: нет СДЛА = 27 мм рт. ст (N до 30 мм рт. ст); мГДсТК = 22 мм рт.ст.;
Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: не выявлены
Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 ст. трикуспидального 1-2 ст. легочного 1-2 ст.
Признаки стеноза клапана: нет Трансмитральный поток: нормальный
Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена ТМД: Em l = 10 (N > 10 см/с) , Ems= 8 (N > 8 см/с)
*Заключение:* Аорта уплотнена, не расширена. Камеры сердца не увеличены, стенки не утолщены. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Глобальная сократимость ЛЖ удовлетворительная. Начальные признаки нарушения диастолической функции ЛЖ (по данным ТМД). Гемодинамически незначимые клапанные регургитации.
Дополнительная информация
При выполненной стресс ЭХО КГ от 02.10.2018: на высоте нагрузке, при субмаксимальной ЧСС, появилась зона гипокинеза базального и нижнего сегмента левого желудочка; проба на скрытую коронарную недостаточность положительная в бассейне левой коронарной артерии, толерантность к физической нагрузке средняя
Результаты обследования
Общий холестерин и его фракции
Триглицериды - 2,69 (N 0,50 -1,7) ммоль/л; Холестерин - 4,60 (N 3,0 – 5,20) ммоль/л; ЛПВП-холестерин - 0,88 (N 0,90 – 1,89) ммоль/л; ЛПНП 2,5 (N 0,08 – 4,0) ммоль/л
Гемоглобин, эритроциты и лейкоциты
Гемоглобин - 12,04 г/дл (N:13,00 - 18,00); Гематокрит - 38,0% (N:42,0 - 52,0) Эритроциты - 4,55 10*12/л (N:4,70 - 6,10); Лейкоциты - 5,6 10*9/л (N:4,8 - 10,8);
Креатинин
Креатинин - 64,1 мкмоль/л(N:62,0 - 115,0);
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Стенокардия напряжения
Дополнительная информация
КАГ: Тип кровоснабжения: правый Передняя нисходящая артерия (ПНА): в среднем сегменте протяженно стенозирована на 50%, огибающая артерия (ОА): от устья окклюзирована, постокклюзионный отдел заполняется по внутри и межсистемным коллатералям Правая коронарная артерия (ПКА): в среднем сегменте признаки пристеночного тромбоза, суживает просвет на артерии 80%.
Дополнительная информация
Спустя 1 неделю после чрескожного коронарного вмешательства у пациента на фоне приема двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 100 мг, клопидогрел 75 мг) развилось желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), потребовавшее госпитализации и переливания крови.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмма; эхокардиография
- электрокардиограмма
Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое и расшифровать электрокардиограмму.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - эхокардиография
Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС [6].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: креатинина; общего холестерина и его фракций; гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов
- креатинина
Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - общего холестерина и его фракций
Дислипопротеидемия – нарушение соотношения основных классов липидов в плазме – ведущий ФР атеросклероза. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором. При очень высоком содержании ХсЛНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности— неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов
Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Стенокардию напряжения
- Стенокардию напряжения
На этапе диагностики у всех больных с подозрением на ИБС рекомендуется проанализировать жалобу на болевой синдром в грудной клетке, его характер, частоту и обстоятельства возникновения и исчезновения.
Комментарии: Самая частая жалоба при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.
* Стресс-метод визуализации (предпочтительнее с физической нагрузкой) рекомендуется в качестве начального метода диагностики, если особенности ЭКГ покоя препятствуют ее интерпретации при нагрузке [6].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стабильной
- стабильной
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2—5мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса.
Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографию
- коронароангиографию
Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений [1, 4, 6].
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФКIII-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование правой коронарной артерии
- стентирование правой коронарной артерии
Комментарии: ЧКВ показано пациентам с CИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий [14, 20 - 22].
Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда (проводят ЧКВ со стентированием КА, либо КШ) для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с СИБС и документированной ишемией или ФРК ≤0,80 при наличии стеноза ствола ЛКА >50% или проксимального стеноза ПНА >50%, а а также при наличии двух- или трёхсосудистого поражения в сочетании со стенозом >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%).
Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда (стентирования или КШ) учитываются анатомические особенностей поражения коронарных артерий; сопутствующие патологии и вероятные риски вмешательства
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стента с лекарственным покрытием
- стента с лекарственным покрытием
Всем пациентам с CИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием [65-68].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел
- ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел
После ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия в течение 6—12 месяцев
* При высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента, рецидив ОКС, ИМ в анамнезе) и низким риске кровотечения двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется в течение более 12 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета блокаторы, антитромботическая терапия и статины
- бета блокаторы, антитромботическая терапия и статины
При стабильной стенокардии 1-2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или ритмурежающий АК (верапамил или дилтиазем) [6].
Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,5ммоль/л) [1—6].
Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС [1—6].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить один из препаратов в соответствии с риском кровотечений
- отменить один из препаратов в соответствии с риском кровотечений
Комментарии: стандартом лечения для больных с СИБС после плановых ЧКВявляется двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) ДАТТ [4, 10—12]. Длительность приема второго антитромбоцитарного препарата (клопидогрела) определяется риском ССО, типом установленных стентов и риском кровотечений.
Так при высоком риске кровотечений, или при сопутствующей терапии антикоагулянтами, ДАТТ рекомендуется в течение 1—3 месяцев после ЧКВ. После имплантации стентов с лекарственным покрытием также можно сокращать продолжительность терапии ингибиторами P2Y12 до 3-6 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Вопросы безопасности терапии.При необходимости назначения двойной антитромбоцитарной терапии (аспирина с ингибитором P2Y12) больным с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений, рекомендуется добавить к лечению ингибитор протонной помпы. Это касается больных с язвенной болезнью или желудочно- кишечным кровотечением в анамнезе, получающих антикоагулянты, НПВП, ГК, а также имеющих как минимум 2 из следующих ФР: возраст ≥ 65 лет, диспепсия, желудочно- пищеводный рефлюкс, инфицированность Helicobacter Pylori, хронический прием алкоголя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия
- эзофагогастродуоденоскопия
Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)