Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 977 — задача № 977

Правильные ответы: исследования кала на патогенную флору и экспресс-исследования кала на токсины A и B клостридий; биохимического анализа крови; анализа кала на скрытую кровь и исследование уровня кальпротектина в кале; определения уровня антител к тканевой трансглютаминазе; общего (клинического) анализа крови

• исследования кала на патогенную флору и экспресс-исследования кала на токсины A и B клостридий

  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

• биохимического анализа крови

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинический) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.).
  
  Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

• анализа кала на скрытую кровь и исследование уровня кальпротектина в кале

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания исследование уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  (2)

• определения уровня антител к тканевой трансглютаминазе

  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) IgA или, при селективном иммунодефиците IgA, IgG для исключения целиакии.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

• общего (клинического) анализа крови

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинический) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: илеоколоноскопию с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки; эзофагогастродуоденоскопию; УЗИ органов брюшной полости; водородный дыхательный тест с глюкозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста

• илеоколоноскопию с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки

  Рекомендуется всем пациентам с СРК проведение илеоколоноскопии с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки для исключения органических заболеваний.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопию

  Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения органических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

• УЗИ органов брюшной полости

  Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для исключения органических заболеваний [11].
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

• водородный дыхательный тест с глюкозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста

  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: функционального

• функционального

  Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.
  
  * Боль в животе не имеет четкой локализации, но чаще возникает в левых отделах. Обычно боль усиливается после приёма пищи. Важной отличительной особенностью абдоминальной боли при СРК считается ее отсутствие в ночные часы. У женщин боль усиливается во время менструаций
  
  * Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды
  
  * Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
  
  * При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале
  
  Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.
  
  * При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Синдром раздраженного кишечника

• Синдром раздраженного кишечника

  Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги».
  
  СогласноРимским критериям IV,синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более):
  
  * Связана с дефекацией
  
  * Связана с изменением частоты стула
  
  * Связана с изменением формы стула
  
  Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
  
  Как и в случае других функциональных заболеваний ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения.
  
  К«симптомам тревоги»относятся приведенные ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
  
  Жалобы и анамнез:
  
  * потеря массы тела
  
  * начало в пожилом возрасте
  
  * ночная симптоматика
  
  * рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников
  
  * постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
  
  * прогрессирующее течение заболевания
  
  Непосредственное обследование:
  
  * лихорадка
  
  * изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
  
  Лабораторные показатели:
  
  * снижение уровня гемоглобина
  
  * лейкоцитоз
  
  * повышение СОЭ
  
  * наличие скрытой крови в кале
  
  * изменения в биохимическом анализе крови
  
  * стеаторея и полифекалия
  
  В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др., могут протекать «под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований. По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и – при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии.
  
  Однако, такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги». Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: с диареей

• с диареей

  В зависимости от характера изменений стула выделяют четыре возможных варианта СРК: СРК с запором, СРК с диареей, смешанный и неклассифицируемый варианты СРК. В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале (Приложение Г), которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула.
  
  * СРК с запором (СРК-З): более, чем в 25% дефекаций, форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале).
  
  * СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале).
  
  * Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале.
  
  * Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
  
  Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «диарея». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на диарею, имеют в виду частую дефекацию, при которой стул остается оформленным; пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или выделение плотных каловых масс.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: индивидуальную элиминационную диету

• индивидуальную элиминационную диету

  Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем больным с СРК следует рекомендовать:
  
  * Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
  
  * Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
  
  * Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
  
  * Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты.
  
  Эффективность диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) сомнительна.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гиосцина бутилбромид

• гиосцина бутилбромид

  Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58% и 46% соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7
  
  При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3); кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина{asterisk}{asterisk}), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. Также мебеверин{asterisk}{asterisk} обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении.
  
  В целом, по данным различных авторов, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, колеблется от 1 до 3, уровень практических рекомендаций – от категории А до С
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лоперамида

• лоперамида

  Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида{asterisk}{asterisk} для купирования диареи
  
  Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид{asterisk}{asterisk} улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида{asterisk}{asterisk} с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида{asterisk}{asterisk} относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, некоторые к категории С
  
  Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение смектита диоктаэдрического{asterisk}{asterisk} для купирования диареи.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y. Chang и соавторов (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического{asterisk}{asterisk} в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Бристольскую шкалу

• Бристольскую шкалу

  Бристольская шкала форм кала.
  
  [cols="^,"]
  
  |Тип 1
  
  |отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков»)
  
  |Тип 2
  
  |кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками
  
  |Тип 3
  
  |кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками
  
  |Тип 4
  
  |кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией
  
  |Тип 5
  
  |кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется
  
  |Тип 6
  
  |кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции
  
  |Тип 7
  
  |водянистый или жидкий стул без твердых комочков
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не должно превышать 10-14 дней

• не должно превышать 10-14 дней

  Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение контактных слабительных для лечения запоров
  
  Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии:Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила{asterisk}{asterisk} увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю)
  
  Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2. Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории В, по данным ASCRS – С, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приема стимулирующих слабительных
  
  Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10-14 дней.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стеаторею

• стеаторею

  К «симптомам тревоги» относятся приведенные ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
  
  Жалобы и анамнез:
  
  * потеря массы тела
  
  * начало в пожилом возрасте
  
  * ночная симптоматика
  
  * рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников
  
  * постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
  
  * прогрессирующее течение заболевания
  
  Непосредственное обследование:
  
  * лихорадка
  
  * изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
  
  Лабораторные показатели:
  
  * снижение уровня гемоглобина
  
  * лейкоцитоз
  
  * повышение СОЭ
  
  * наличие скрытой крови в кале
  
  * изменения в биохимическом анализе крови
  
  * стеаторея и полифекалия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: характерно существенное ухудшение качества жизни

• характерно существенное ухудшение качества жизни

  Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
  
  (1)