Инфекционные болезни - кейс 85 — задача № 85
Пациентка С, 63-х лет доставлена в инфекционный стационар на 8-ый день болезни бригадой «Скорой помощи».
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С, 63-х лет доставлена в инфекционный стационар на 8-ый день болезни бригадой «Скорой помощи».
Жалобы
на
* кашель,
* чувство заложенности в грудной клетке,
* одышку при физической нагрузке,
* слабость,
* общее недомогание,
* повышение температуры тела,
* нарушение обоняния,
* высыпания на коже.
Анамнез заболевания
* Заболела с постепенного повышения температуры тела, першения в ротоглотке, заложенности носа. Температура тела в течение дня повысилась до 37,7℃. Лечилась самостоятельно: полоскала горло антисептиками, закладывала в нос оксолиновую мазь, принимала ибупрофен.
* В последующие 2 дня к жалобам присоединился сухой кашель, отметила изменение вкуса и запаха знакомых продуктов.
* На 3-й день болезни обратилась в поликлинику, где была сделана рентгенограмма легких (Заключение: легкие без очаговых и инфильтративных изменений). Однако пациентка самостоятельно начала прием амоксициллина.
* Все последующие дни температура тела колебалась в пределах от 37,6-38,2℃, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появился послабленный стул (2-3 раза в день), усилился кашель, появилось чувство стеснения и заложенности в груди.
* На 8-й день болезни температура тела повысилась до 38,8℃, заметила сыпь на теле. Вызвала бригаду «Скорой помощи».
Анамнез жизни
* Пенсионерка, не работает.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца II стадия (принимает индапамид, амлодипин/лозартан), сахарный диабет II типа (принимает метформин). Холецистэктомия (5 лет назад). Сифилис, Вич-инфекцию отрицает. В детстве (со слов) болела болезнью Боткина, дизентерией, ветрянкой, корью, краснухой.
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: замужем, двое взрослых дочерей (проживают отдельно). Живет в отдельной квартире.
* Эпиданамнез: за пределы страны не выезжала. По выходным контактирует со своими детьми и внуками (обе дочери переболели на днях какой-то простудой: за медицинской помощью не обращались). Посещает поликлинику, магазины, пользуется общественным транспортом. Средствами индивидуальной защиты не использует. Питается дома.
* Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививалась.
Объективный статус
* Температура тела 38,5°С. Пациентка гиперстенического телосложения.
* Ориентирована в пространстве и времени. Менингеальных, очаговых неврологических знаков нет.
* Инъекции сосудов склер нет, конъюнктивы обычной окраски. Кожные покровы обычной влажности, горячие. На туловище (преимущественно спина, живот, с переходом на верхние конечности и бедра) визуализируется крупная пятнисто-папулезная сыпь. На лице и волосистой части головы сыпи нет (со слов больной сыпь высыпала одномоментно)
* Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налётов нет. Слизистая щек розовая, без изменений.
* Лимфатические узлы не пальпируются.
* В лёгких жесткое дыхание, выслушиваются двусторонние сухие и влажные хрипы. ЧДД 28 в 1 минуту.
* Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт.ст.
* Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, перистальтика активная. Печень, селезёнка не пальпируются. Стул послабленный (за сутки дважды, без примесей)
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочится достаточно.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
| Параметр | Результат |
| РНК Measles virus | Не обнаружено |
| РНК Rubella virus | Не обнаружено |
{nbsp}
| РНК Influenza virus A/H1N1 | Не обнаружено |
| РНК Influenza virus В | Не обнаружено |
| РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus | Не обнаружено |
| РНК hCov - Coronavirus | Не обнаружено |
| РНК SARS‑CoV‑2 | Обнаружено |
| РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов | Не обнаружено |
Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
| Параметр | Результат |
| Anti-B19 IgM | Не обнаружено |
| Anti-B19 IgG | Не обнаружено |
| Anti-SARS-CoV-2 Ig M | Обнаружено |
| Anti-SARS-CoV-2 Ig G | Не обнаружено |
| Anti- Adv IgA | Не обнаружено |
| Anti- Adv IgG | Обнаружено |
ИФА сыворотки крови
| Anti-Measles virus IgМ | Не обнаружено |
| Anti-Measles virus IgG | Обнаружено |
| Anti-Rubella virus IgМ | Не обнаружено |
| Anti-Rubella virus IgG | Обнаружено |
Реакция непрямой гемагглютинации с иерсиниозным и псевдотуберкуллезным диагностикумами
Роста нет
Результаты инструментальных методов обследования
Пульсоксиметрия
SрO2 – 94%
Компьютерная томография (КТ) легких
Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата
Пневматизация лёгочной ткани нарушена. В обоих легких субплеврально и периваскулярно определяются участки уплотнения лёгочной ткани с уплотнённым внутридольковым интерстицием. По долям суммарно 10 баллов, 40%. Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-2, стадия прогрессии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией
Дополнительная информация
На 10-й день болезни на фоне кислородотерапии состояние больной заметно ухудшилось: температура тела наросла до 39,6℃, усилились кашель, слабость, появились одышка в покое.
При повторном КТ выявлена отрицательная динамика. Определяются распространенные полисегментарные участки уплотнения легочной ткани, на фоне которых видны ретикулярные изменения и зоны консолидации. Распространённость поражения составляет 70% объема легких.
Объективно: пациентка в сознании, адекватна, ЧДД 36, SpO2 = 92%, гемодинамика стабильна.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки; иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
- ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1) - иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; компьютерная томография (КТ) легких
- пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1) - компьютерная томография (КТ) легких
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией
- Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией
Учитывая начало заболевания с интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, недомогание); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа, нарушение обоняния и вкуса); данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, наличие сухих и влажных хрипов, ЧДД – 28 в мин., наличие кореподобной сыпи без этапности высыпания и отсутствия ее на лице, отсутствие конъюнктивита и пятен Коплика-Филатова), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала возбудителя и антител к SARS-CoV-2 , наличие антител к вирусам краснухи, кори и аденовирусу класса G, имеющие анамнестический характер), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с потенциальными инфицированными), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие сухих и влажных хрипов, появление одышки при физической нагрузке, данных КТ (наличие уплотнений по типу «матовых стекол), нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25‑50
- 25‑50
Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ‑0);
2. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
4. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
5. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одышку, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке
- одышку, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке
Повышение t тела (> 90%);
Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
Одышка (30%);
Утомляемость (40%);
Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. +
Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (23%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого респираторного дистресс-синдрома
- острого респираторного дистресс-синдрома
Таким образом, как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе А/H1N1
основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение. Термин вирусной (интерстициальной) пневмонии, широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия «острый респираторный дисстресс-синдром» (ОРДС).
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СРБ
- СРБ
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной̆ инфильтрации и прогнозом при пневмонии.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фавипиравир, ремдесивир
- фавипиравир, ремдесивир
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], умифеновир и интерферон-альфа.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелую печеночную недостаточность
- тяжелую печеночную недостаточность
Противопоказания, особые указания, побочные эффекты
* Повышенная чувствительность к фавипиравиру;
* Тяжелая печеночная недостаточность;
* СКФ < 30 мл/мин;
* Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в течение 7 дней после его окончания;
* Период грудного вскармливания;
* Детский возраст до 18 лет.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкопоточная оксигенация в сочетании с прон-позицией
- низкопоточная оксигенация в сочетании с прон-позицией
Низкопоточная оксигенотерапия через лицевую маску и маску с резервуаром: показана пациентам с очаговым поражением легких, лёгкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделах легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ремдесивир {plus} тоцилизумаб
- ремдесивир {plus} тоцилизумаб
Тяжелые формы (пневмония с ДН, ОРДС)
Схема 1
Ремдесивир +
Тоцилизумаб или Сарилумаб +
Метилпреднизолон +
Антикоагулянтный препарат для парентерального введения
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инсулин короткого действия в басиз-болюсном режиме
- инсулин короткого действия в басиз-болюсном режиме
Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной и полиорганной недостаточности.
Рекомендовано:
Отменить все неинсулиновые сахароснижающие препараты. Вводить инсулин в базис-болюсном режиме подкожно или путем внутривенной инфузии с поомщью инфузомата.
Проводить контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2 раза в день.
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)