Фтизиатрия - кейс 129 — задача № 129
Пациент 68 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 68 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, сухой кашель, общая слабость.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят около года, возникли без видимых причин. К врачу не обращался. Общее самочувствие ухудшилось в течение месяца после перенесенной ОРВИ – значительно наросла одышка, выражена слабость. Обратился к участковому врачу, выполнил флюорографию: выявлены двусторонние изменения в виде усиления и мелкоячеистой деформации легочного рисунка, направлен на обследование и лечение в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает хронический рефлюкс-гастрит, эзофагит (ГЭРБ), мочекаменную болезнь (самостоятельное отхождение камня 2 года назад), доброкачественную гиперплазию предстательной железы
* Работает охранником, до выхода на пенсию – военнослужащий
* Курит с молодого возраста по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез без особенностей
* Наследственность по легочной патологии не отягощена
* Социально-бытовые условия удовлетворительные
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести за счет дыхательной недостаточности. Вес 68 кг, рост 176 см. Температура 36,5°С. Кожные покровы: умеренный серо-пепельный цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Имеются акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол»). Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное равномерно ослабленное, в нижне-боковых отделах крепитация по типу «целлофановых» хрипов (хрипы «Velcro»).ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, ритм правильный. ЧСС 86 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги, безболезненная. Отеки в области лодыжек. Стул, диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование, ед. изм. | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,5 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,4 |
| Тромбоциты, ×109/л | 150,0 - 320,0 | 215,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 1,0 |
| Нейтрофилы палочкояд., % | 4 - 6 | 4,0 |
| Нейтрофилы, сегментояд % | 48,00 - 68,00 | 73,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 0,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 34 |
Общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови
560 МЕ/л (норма 200 - 450 МЕ/л)
Общий анализ мочи
Соломенно-желтая, уд.вес 1018, белок – 0,033, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты и цилиндры не обнаружены.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)
Двусторонние ретикулярные затемнения, субплевральные воздушные кисты от 2-3 до 10 мм , преимущественно в субплевральных отделах («сотовое» легкое). КТ картина ОИП.
Результаты обследования
Спирометрия
ФЖЕЛ 72% от должных величин; +
ОФВ1 52% должн.; +
ОФВ1/ФЖЕЛ = 61
Определение диффузионной способности легких (DLco)
47% от должной величины
Пульсоксиметрия
SpO2 90%
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 55%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,92 см, толщина передней стенки ПЖ 0,53 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 57 мм рт. ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общую лактатдегидрогеназу сыворотки крови; общий анализ крови
- общую лактатдегидрогеназу сыворотки крови
До 50% больных имеют умеренное повышение сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 4. Клиническая картина
(1) - общий анализ крови
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должен входить общеклинический анализ крови
Клинические рекомендации Национальной ассоциации фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г. +
Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)
- компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)
Компьютерная томография позволяет более точно, чем рентгенография и линейная томография, оценить состояние легочной ткани при ИЛФ, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в этом есть необходимость. Поэтому КТ является обязательным исследованием для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 7. Методы визуализации при ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; пульсоксиметрию; определение диффузионной способности легких (DLco)
- спирометрию
Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания. Минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
(1) - пульсоксиметрию
пульсоксиметрия должна быть проведена не позже 1 суток от поступления пациента
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 17. Мониторирование клинического течения заболевания
(1) - определение диффузионной способности легких (DLco)
Диффузионная способность лёгких (DLco) — показатель, который входит в стандарт обязательного обследования при интерстициальных (диффузных, диссеминированных)заболеваниях лёгких. При ИЛФ минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное измерение диффузионной способности легких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO).
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт.ст. по данным Допплерэхокардиографии или катетеризации правых камер сердца) наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84%)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идиопатическим легочным фиброзом
- идиопатическим легочным фиброзом
ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. по данным допплер-эхокардиографии или катетеризации правых камер сердца) наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84 % по данным разных авторов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 12. Осложнения и сопутствующие заболевания при ИЛФ.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Учитывая высококачественные доказательства, касающиеся специфичности КТВР в выявлении гистологического паттерна ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной.Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLCO≤45%.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 6 . Диагностические критерии ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альвеоломуцин
- альвеоломуцин
Отечественный маркер альвеоломуцин (3EG5)повышается у больных ИЛФ и коррелирует с повышением риска летальности.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 13. Биомаркеры ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.
- Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.
Диагноз ИЛФ требует наличия следующих признаков: клиническая картина (быстропрогрессирующая одышка, аускультативная симптоматика – двусторонняя инспираторная крепитация), выраженные дыхательные расстройства, данные КТВР, отсутствие данных, указывающих на воздействие внешних факторов, позволяют поставить диагноз, исключения других известных причин ИЗЛ, например , профессиональных и бытовых воздействий, ЗСТ и проявлений лекарственной токсичности. наличие паттерна ОИП на КТВР у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 6 . Диагностические критерии ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастроэзофагеальный рефлюкс
- гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48), что позволяет рассматривать ГЭР в качестве ФР ИЛФ. С учетом повышенного содержания пепсина в жидкости БАЛ у больных в период обострения, высказано предположение о возможной роли ГЭР как ФР обострения ИЛФ.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 2. Потенциальные факторы риска ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нинтеданиб 150 мг 2 раза в день
- нинтеданиб 150 мг 2 раза в день
К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата: пирфенидон и нинтеданиб. Нинтеданиб рекомендован для лечения пациентов ИЛФ.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Наличие у пациента ГЭРБ сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни. Назначение антирефлюксной терапии считается возможным для профилактики обострений ИЛФ Медикаментозная или хирургическая терапия ГЭРБ позволяет стабилизировать функцию легких.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диарея, тошнота, рвота
- диарея, тошнота, рвота
Наиболее частые нежелательные реакции, связанные с применением нинтеданиба - диарея, тошнота и рвота.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)