Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 448 — задача № 448

Правильные ответы: определение уровня NT-proBNP; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровня тропонинов

• определение уровня NT-proBNP

  У пациентов с ИБС и подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови для исключения наличия сердечной недостаточности и оценки прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• определение уровня тропонинов

  При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в 12 отведениях

• Эхо-КГ

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
  
  1) исключения других причин боли в грудной клетке;
  
  2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка;
  
  3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ;
  
  4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• ЭКГ в 12 отведениях

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полную блокаду левой ножки пучка Гиса

• полную блокаду левой ножки пучка Гиса

  ЭКГ-признаки ПБЛНПГ:
  
  Ширина QRS более 0,12 с.
  
  Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.
  
  Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.
  
  Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.
  
  Электрокардиография [Электронный ресурс] : учебн. пособие / В.В.Мурашко,А.В.Струтынский. –17-е изд. (эл.). – М.:МЕДпресс-информ, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД не достигнут, очень высокого риска ССО

• ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД не достигнут, очень высокого риска ССО

  Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Уровень переносимых физических нагрузок был минимальным и не менялся в течение последних 6 недель (более 1 мес), что соответствует стенокардии IV ФК.
  
  (2)
  
  Постинфарктный кардиосклероз – на основании анамнестических сведений о перенесенном ИМ,полная блокада левой ножки пучка Гиса – электрокардиографический эквивалент ОИМ с подъемом ST. Нарушения локальной сократимости, выявляемы при ЭхоКГ, соответствуют инфаркту миокарда передне-распространеннной локализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Гипертоническая болезнь III стадии, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния, обусловленные поражением органа-мишени «сердце» (ИБС: ПИКС и ХСН).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  При осмотре АД 150/100 мм рт.ст. – недостижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст) на фоне терапии
  
  (2)
  
  Очень высокий риск ССО также связан с имеющимися явлениями ИБС и ХСН.
  
  (3)

Правильный ответ: Хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса

• Хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса

  Типичные жалобы на одышку, повышение уровня NT-proBNP и снижение ФВ ЛЖ до 44% позволяют установить диагноз ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Значения ФВ ЛЖ 44% позволяют классифицировать ее как ХСНунФВ.
  
  (3)

Правильный ответ: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий

• устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий

  Фармакологическое лечение у больных с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: добавление к терапии ивабрадина

• добавление к терапии ивабрадина

  При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (НДД или ивабрадин{asterisk}{asterisk}, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) - в зависимости от АД, ЧСС, переносимости назначенной терапии и достижения ФК I.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  При синусовом ритме и сохранении ЧСС более 80 целесообразно назначение ивабрадина
  
  (2)
  
  Максимальная суточная доза метопролола 200 мг
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов АПФ и глифлозинов

• ингибиторов АПФ и глифлозинов

  У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ХСНунФВ может быть рекомендовано назначение иАПФ/АРА, β-АБ, разрешенных при ХСНнФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозина{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  (2)

Правильный ответ: коронароангиографии

• коронароангиографии

  КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  У больных с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) - КАГ, дополненная измерением ФРК и/или МРК, рекомендована для стратификации риска ССО, особенно если сохраняются симптомы на фоне оптимальной медикаментозной терапии, и предполагается реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза.
  
  (2)
  
  Пациентам с ХСНнФВ рекомендуется рассмотреть возможность коронарной реваскуляризации (стентирование коронарной артерии, коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) для облегчения симптомов стенокардии напряжения (или эквивалента) с анатомией коронарных артерий, подходящей для реваскуляризации, несмотря на ОМТ, включающую антиангинальные препараты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: операцию коронарного шунтирования

• операцию коронарного шунтирования

  Операция коронарного шунтирования рекомендована как метод выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с ХСН, подходящих для хирургического вмешательства, особенно если у них СД и у пациентов с многососудистыми заболеваниями.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эзетимиба 10 мг

• эзетимиба 10 мг

  Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: короткодействующие нитраты

• короткодействующие нитраты

  Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин**, изосорбида динитрат.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)