Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 508 — задача № 508

Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование уровня натрийуретического пептида

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в кров.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
  
  (2)

• исследование уровня натрийуретического пептида

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
  
  (2)

Правильные ответы: эхокардиография; рентгенография органов грудной клетки

• эхокардиография

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, EHRA IIb. Риск тромбоэмболических осложнений по СHA2DS-VASc 4 балла (возраст, АГ, ИБС, ХСН), риск кровотечений по HAS-BLED 2 балл. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35-37%, IV ФК NYHA. Асцит

• ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, EHRA IIb. Риск тромбоэмболических осложнений по СHA2DS-VASc 4 балла (возраст, АГ, ИБС, ХСН), риск кровотечений по HAS-BLED 2 балл. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35-37%, IV ФК NYHA. Асцит

  По данным анамнеза пациент имеет признаки стенокардии напряжения (боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке), появляющиеся при умеренной нагрузке, что соответствует 2 ФК.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  У пациента анамнестически фибрилляция предсердий, постоянная форма. На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
  
  (1)
  
  Основные жалобы пациента обусловлены ИБС и ХСН, а не собственно ФП, что позволяет оценить его симптоматику ФП по шкале EHRA как средневыраженную - EHRA IIb.
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (2)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (3)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (4)
  
  Согласно полученным результатам Эхо-КГ, ФВ составляет 37%, что соответствует СНнФВ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Одышка преследует данного больного не только при нагрузке, но и в покое, что соответствует IV ФК NYHA.
  
  (2)

Правильный ответ: диуретики

• диуретики

  Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: замене торасемида на фуросемид, предпочтительнее во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг

• замене торасемида на фуросемид, предпочтительнее во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг

  При появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы или перевод на внутривенное введение диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Одновременное применение с диуретиками иАПФ и особенно антагонистов альдостерона предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев
  
  (2)
  
  Суточная доза спиронолактона достигает 100-300 мг
  
  (3)

Правильный ответ: 1–1,5

• 1–1,5

  Дегидратационная терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений.
  
  Актуальные вопросы кардиологии / под ред. Якушина С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-5218-9.
  
  (1)

Правильный ответ: эуволемии

• эуволемии

  Цель терапии – полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких); при лечении пациента с ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти.
  
  (2)
  
  Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
  
  (1)
  
  Коррекция антикоагулянтной терапии пациенту не требуется так как пациентам с неклапанной ФП, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
  
  (2)
  
  Снижение дозы дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки обусловлено СКФ 45 мл/мин/1,73 м2 (< 50 мл/мин/1,73 м2)у пациента старше 75 лет.
  
  (3)

Правильный ответ: ангионевротический отек в анамнезе

• ангионевротический отек в анамнезе

  Противопоказания к назначению валсартана-сакубитрила:
  
  * ангионевротический отек в анамнезе;
  * ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
  * беременность и грудное вскармливание;
  * СКФ <30 мл/мин/1,73 м2;
  * симптомная гипотония или САД <90 мм рт.ст;
  * аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бисопролол

• бисопролол

  Для контроля частоты сокращений желудочков во время ФП или ТП рекомендовано применение β-АБ, дигоксина{asterisk}{asterisk}, блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (верапамил{asterisk}{asterisk}/#дилтиазем) или комбинации β-АБ и дигоксина{asterisk}{asterisk}.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
  
  (1)
  
  ИАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: атрио-вентрикулярная блокада 2 и 3 степени

• атрио-вентрикулярная блокада 2 и 3 степени

  Противопоказания абсолютные для бета-блокаторов:
  
  * симптомная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин);
  * симптомная гипотония (САД <85 мм рт.ст.);
  * атрио¬вентрикулярная блокада II и более степени;
  * тяжелый облитерирующий атеросклероз;
  * аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с препаратом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: регулярных дозированных физических нагрузках

• регулярных дозированных физических нагрузках

  Рекомендуется всех пациентов с клинически стабильной ХСН включать в программы комплексной кардиореабилитации с целью улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется всех пациентов с клинически стабильной ХСН при отсутствии противопоказаний включать в программу аэробных физических тренировок умеренной интенсивности для улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни и снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН.
  
  (2)