Педиатрия (специалитет) - кейс 106 — задача № 106
В приемное отделение стационара обратилась мама с мальчиком 2 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение стационара обратилась мама с мальчиком 2 лет.
Жалобы
Беспокойство, плач, обильный зловонный разжиженный стул, рвота, недостаточная прибавка в весе.
Анамнез заболевания
* В течение года у ребенка отмечается обильный, жирный, зловонный разжиженный стул. Неоднократно амбулаторно получали курсы ферментотерапии, на фоне которых было кратковременное улучшение состояния ребенка. Стул становился оформленный, но его большое количество сохранялось.
* Последнюю неделю периодически стала возникать рвота после приема пищи
* Мама отмечает тенденцию к ухудшению состояния ребенка, ребенок стал беспокойным, периодически плачет без видимых причин
* Недостаточная прибавка в весе отмечается с возраста 8 месяцев.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, I срочных самостоятельных родов.
* Закричал сразу, к груди приложили через 2 часа. Выписан на 5 сутки, неонатальный скрининг проведен. До 8 месяцев рос и развивался согласно возрасту, однако ближе к году показатели веса у ребенка стали на уровне менее -2SD, показатель роста так же снизился до интервала от -1SD до -2SD.
* Вскармливание: до 12 месяцев грудное, в 4,5 месяца был введен первый прикорм – рисовая каша. В настоящее время в рационе ребенка все блюда с общего стола.
* Вакцинирован в соответствии с национальным календарем профилактических прививок
* Семейный анамнез: у матери хронический гастродуоденит.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное, не лихорадит. На осмотр реагирует негативно
* Правильное телосложение, кожные покровы бледно-розовые, чистые от патологической сыпи.
* Тургор тканей несколько снижен, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно, отеков нет.
* Слизистые чистые, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен у корня серо-белым налетом.
* Лимфатические узлы не пальпируются.
* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, на верхушке выслушивается легкий, дующий, функциональный систолический шум.
* Живот вздут, увеличен в размерах, выраженный метеоризм. Из-за вздутия живота глубокая пальпация затруднена, по ходу кишечника отмечается урчание. Печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы стул был утром обильный пенистый, жирный, зловонный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая
* Рефлексы в норме, умеренная мышечная гипотония, психомоторное развитие по возрасту.
* Физическое состояние не соответствует возрасту, уровень низкий, гармоничное. Рост 81,7 см (-2SD), вес 9,5 кг ( -2SD).
Результаты лабораторного метода обследования
Определение антител к тканевой трансглутаминазе
| Показатель | Референсные значения | Результат |
| антитела к тканевой трансглутаминазе IgA | < 7 Ед/мл - не обнаружены | 190 |
Определение антител к эндомизию
| Показатель | Референсные значения | Результат |
| антитела к эндомизию IgA | титр < 1:5 | титр более 1:5 |
Определение уровня специфических IgG и IgG 4
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| IgG к пищевым белкам | 0,05 кЕ/л | 0,00-10,00 мг/л |
| IgG4 к пищевым белкам | 1000нг/мл | <2000 нг/мл |
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с морфологическим исследованием биоптатов
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки – бледно-розовая, циркуляторные складки слизистой уплощены и отсутствуют в дистальных отделах, на всем протяжении отмечается поперечная исчерченность складок, ячеистый рисунок и микронодулярная структура слизистой 12-перстной кишки. При проведении обследования взято 4 биоптата слизистой (2 из луковицы, из проксимального и дистального отделов 12-перстной кишки) +
*Заключение:* эндоскопические признаки атрофии 12-перстной кишки +
*Заключение* гистологического исследования слизистой 12-перстной кишки: В пределах исследованного материала морфологическая картина хронического атрофического умеренно активного дуоденита, еюнита с большим количеством МЭЛ, признаки энтеропатии 3-3b по системе Marsh
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Целиакия, симптомная форма, период манифестации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение антител к эндомизию; определение антител к тканевой трансглутаминазе
- определение антител к эндомизию
Целиакия характеризуется появлением в сыворотке специфичных антител, к которым относятся антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1) - определение антител к тканевой трансглутаминазе
Целиакия характеризуется появлением в сыворотке специфичных антител, к которым относятся антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с морфологическим исследованием биоптатов
- эзофагогастродуоденоскопия с морфологическим исследованием биоптатов
Рекомендуется: выполнение эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой тонкой кишки пациентам с сильным подозрением на целиакию и/или повышением концентрации специфических антител в сыворотке для гистологической верификации диагноза целиакии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Целиакия, симптомная форма, период манифестации
- Целиакия, симптомная форма, период манифестации
Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине чаще доминируют гастроинтестинальные проявления.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Клинические симптомы появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита (отказ от еды или, наоборот, повышение аппетита), беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему; ребенок может перестать ходить.
(2)
В клинической картине целиакии, в настоящее время выделяют симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и внекишечными проявлениями)и бессимптомные формы заболевания.
(3)
Выделяют периоды заболевания: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии, декомпенсации.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желудочно-кишечного тракта
- желудочно-кишечного тракта
Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненно
- пожизненно
Единственным эффективным методом лечения целиакии является соблюдение строгой безглютеновой диеты пожизненно
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунными заболеваниями
- аутоиммунными заболеваниями
Пациенты с аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями, некоторыми хромосомными аномалиями и родственники первой степени родства больных целиакией должны быть отнесены в группу риска по развитию целиакии и нуждаются в проведении скрининговых серологических исследований.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелых проявлений синдрома мальабсорбции
- тяжелых проявлений синдрома мальабсорбции
Рекомендуется: госпитализировать в стационар детей с выраженными проявлениями синдрома мальабсорбции (тяжелая нутритивная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена) для проведения полной диагностической программы, коррекции метаболических нарушений, проведения энтерального/парентерального питания, подбора индивидуального варианта безглютеновой диеты, реабилитационных мероприятий.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мукоцитопротекторов
- мукоцитопротекторов
Рекомендуется использование мукоцитопротекторов – адсорбентов на фоне выраженной диареи.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психолога
- психолога
Рекомендовано: консультация клинического психолога для больного ребенка и членов его семьи, с целью повышение комплаентности к соблюдению строгой пожизненной безглютеновой диеты.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Рекомендуется следующая кратность проведения диспансерных осмотров ребенка с установленным диагнозом целиакии:
* после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев
* с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в период ремиссии
- в период ремиссии
Рекомендовано проведение профилактических прививок в период ремиссии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лимфома тонкой кишки
- лимфома тонкой кишки
Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания
(в частности, Т-клеточной лимфомы тонкой кишки).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)