Терапия - кейс 1026 — задача № 1026
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
* на приступы одышки с преимущественным нарушением вдоха и чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках,
* сжимающие боли за грудиной, при бытовых физических нагрузках, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина,
* перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
Более 30 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 240/120 мм рт.ст. В течение 12-13 лет периодически беспокоили приступы сжимающих, давящих болей за грудиной, первоначально при значительных физических нагрузках, подъемах АД. Затем толерантность к физической нагрузке стала снижаться. Около 6 лет беспокоят перебои в работе сердца, с этого времени для постоянного приема рекомендованы метопролол 50 мг и аспирин 100 мг. Десять лет страдает сахарным диабетом 2 типа, последние 4 года постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты, диету не соблюдает. В течение последнего полугода приступы одышки и стенокардии нарушают бытовую активность больной, возникают при ходьбе по ровной местности не более 200 м, при подъеме на 1 лестничный пролет
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала директором фабрики до 65 лет.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
* В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы.
* Не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см, ИМТ - 38,57 кг/м². На коже верхних век плоские, слегка возвышающиеся образования жёлтого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево до левой переднее-подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД 160/90 ммрт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 120,0 - 150,0 |
| 132 | Эритроциты, *1012 | 4,00 - 5,70 |
| 4,3 | Лейкоциты, *109 | 4,00 - 9,00 |
| 8,4 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 56 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 38 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 4 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 2 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Тромбоциты, *109 | 150,0 - 320,0 |
| 267 | СОЭ по Панченкову 2 - 20 | 11 |
| === |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 70 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 110 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 383 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 8,1 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПНП | 5,4 |
| <3,2 ммоль/л, < 1,4 ммоль/л у больных высокого риска | ЛПВП | 0,8 |
| >1,2 ммоль/л | Глюкоза | 7,5 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Гликозилированный гемоглобин | 6,9 |
| <6,5% | Билирубин общий | 18 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 5,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 40 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 36 |
| до 38 Ед/л | Калий | 4,5 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 146 |
| 130-155 ммоль/л | Тропонин Т | 0,06 |
| До 0,1 нг/мл | МВ-КФК | 11 |
| 0-16 Ед/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 13 мм, межжелудочковой перегородки 14 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Митральная регургитация 2 ст, трикуспидальная регургитация 1 ст. Расширение полостей обоих предсердий.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
- клинический анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ
- ЭКГ в 12 отведениях
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1) - Эхо-КГ
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.
- ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стабильной стенокардии III ФК. Приступы инспираторной одышки у больной с сахарным диабетом могут быть безболевыми эквивалентами стенокардии или проявлением ХСН.
Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА более 50% или одной или нескольких крупных коронарных артерий более 70% (наряду с вазоспазмом и микрососудистой дисфункцией) является типичным морфологическим субстратом для развития ИБС у пациентки с ФР (женщина старше 65 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).
На ЭКГ – трепетание предсердий с неправильным проведением. ИМТ соответствует ожирению 2 ст.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трепетание предсердий с неправильным (вариабельным) проведением. Гипертрофия левого желудочка
- трепетание предсердий с неправильным (вариабельным) проведением. Гипертрофия левого желудочка
ЭОС нормальная. Ритм неправильный, вместо отсутствующих зубцов Р видны крупные, мономорфные волны трепетания (F). Частота желудочковых сокращений 60-150 в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты
- короткодействующие нитраты
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Лечение пациентов ИБС при сопутствующем СД всегда должно включать в составе комплексной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение насыщенных жирных кислот и легкоусваиваемых углеводов
- ограничение насыщенных жирных кислот и легкоусваиваемых углеводов
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 1,4 ммоль/л
- менее 1,4 ммоль/л
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
- гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
* Утомляемость, депрессия
* Брадикардия
* Блокады сердца
* Бронхоспазм
* Периферическая вазоконстрикция
* Постуральная гипотензия
* Импотенция
* Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрезкожного коронарного вмешательства
- чрезкожного коронарного вмешательства
ЧКВ показано пациентам с ИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентов с лекарственным покрытием
- стентов с лекарственным покрытием
Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные метаанализов продемонстрировали, что применение СКАВЛС (стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство) нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению со стентами для коронарных артерий металлическими непокрытыми: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента для коронарных артерий снизился в 2 раза (преимущественно использовались стенты для коронарных артерий, выделяющие лекарственное средство, покрытые эверолимусом, зотаролимусом.) Таким образом, стенты для коронарных артерий, выделяющие лекарственное средство, должны применяться у всех пациентов с ИБС.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование ХБП
- прогрессирование ХБП
В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура коронароангиографии должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии в всех пациентов с СД 2 (оценка СКФ, отмена петлевых диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, иНГЛТ-2 и метформина, назначение регидратационной терапии в раннем периоперационном периоде).
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)