Неврология - кейс 319 — задача № 319

Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришла в сопровождении дочери.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришла в сопровождении дочери.

Жалобы

на повышенную забывчивость, снижение умственной работоспособности, трудности подбора слова в разговоре, несистемное головокружение в виде чувства общей слабости и дурноты, тяжесть в голове, неустойчивость и пошатывание при ходьбе.

Анамнез заболевания

Не менее 15 лет страдает артериальной гипертензией, систематического лечения не получает, при повышениях АД принимает фиксированную комбинацию эналаприла и гипотиазида. 12 лет назад диагностирован сахарный диабет II типа, принимает по этому поводу метформин 1700 мг/сут. 10 лет назад перенесла ишемический инсульт с клиникой правостороннего центрального гемипареза без гемигипестезии и афазии с последующим полным регрессом неврологической симптоматики. В течение всего времени после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут. Память начала снижаться около 2-3 лет назад, исподволь, без видимой причины, забывчивость неуклонно нарастает. Со слов дочери, страдает преимущественно память на текущую информацию и недавние события жизни, в то время как воспоминание о молодых и средних годах жизни достаточно сохранны. В настоящее время пациентка обслуживает себя сама без подсказок и напоминаний, но разучилась пользоваться дистанционным пультом для телевизора, стиральной машиной и телефоном, может приготовить только самую простую еду. Ходит в ближайший магазин, но часто забывает, что нужно купить, иногда испытывает затруднения при расчётах на кассе. Не покидает без сопровождения пределов своего микрорайона.

Анамнез жизни

* Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
* В последние 4-5 лет отмечается устойчивая тенденция к брадикардии, кардиологи выставляют диагноз «синдром слабости синусового узла».
* Семейный анамнез: отец и мать пациентки умерли от заболеваний сердца, каких именно пациентка в настоящее время сказать затрудняется.
* Никогда не курила и не принимала алкоголь.
* Профессиональных вредностей не было, по профессии юрист, в настоящее время на пенсии.
* Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.

Объективный статус

Пациентка в удовлетворительном состоянии, положение активное. Повышенного питания: рост – 165 см, масса тела – 77 кг, окружность живота – 103 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 160/80 мм рт.ст., ЧСС – 53 в минуту.

*Неврологический статус*: сознание ясное, контактна, правильно дезориентирована во времени, правильно ориентирована в месте, критика несколько снижена. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, но содержит паузы из-за поиска нужного слова, грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций выявляются выраженные нарушения памяти, трудности серийного счёта, конструктивная апраксия, зрительно-пространственная агнозия, выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Часто не может правильно назвать показываемый предмет. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), при выполнении нейропсихологических тестов быстро устаёт. МоСа тест – 17 баллов.

*Краниальная иннервация*: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон), сглаженность носогубной складки справа. Лёгкая гипомимия и туловищная гипокинезия, мышечный тонус в норме. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания обычные, патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость независимо от закрывания глаз. Походка: долго медлит, прежде чем сделать первый шаг, затем начинает идти коротким шагом, шаркает, при поворотах «приклеивается» к полу и топчется на месте. При этом содружественные движения рук сохранены. База ходьбы расширена, отмечается пошатывание. Тазовые органы контролирует.

Результаты обследования

Исследование уровня цианкобаламина

Цианкобаламин (витамин В12) 380 пг/мл (норма 187-883пг/мл)

Клинический анализ крови

===	Показатель\|	Норма
Лейкоциты, ×109 кл/л	7,9\| 3,6 - 10	-- нейтрофилы, %
70,1\| 35 - 76	-- лимфоциты, %	20,1\| 20 - 51
-- моноциты,	8,1	1,7 - 11
-- эозинофилы,		1 - 5
-- базофилы,		0 - 1
Эритроциты (RBC), ×1012	4,9	4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB),	132	120 - 140
Гематокрит (HCT),		36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл	83\| 75 - 95	Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH),
	27 - 34	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС),
348	300 - 380	Тромбоциты (PLT), ×109
194	180 - 320	СОЭ, мм/ч
9\| 2 - 30	===

Иммунологический анализ крови

===	Показатель	Результат\| Норма
IgA,		0,40-3,50
IgM,	2,4	0,7-2,8
IgG,		8,0-18,0
IgЕ,		0-100
СРБ,		0-5
===

Электрофорез белков сыворотки

===	Показатель\|	Норма
альбумин,	64,9\| 55,8-66,1	альфа-1 глобулины,
3,4	2,9-4,9	альфа-2 глобулины,
	7,1-11,8	бета глобулины,
9,2	7,9-13,7	гамма глобулины,
	11,1-18,8	===

Результаты обследования

Магнитно-резонансная томография головного мозга

На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур.
Срединные структуры не смещены.
Боковые желудочки умеренно расширены, третий и четвертый желудочек нормального размера. Субарахноидальные пространства значительно расширены в медиальных отделах височных и теменно-затылочных отделах головного мозга, больше слева.
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. В глубинных отделах белого вещества головного мозга, полосатых телах и таламусе выявляются множественные лакунарные очаги. Перивентрикулярно определяется зона гиперинтенсивного на Т2 и FLAIR, изоинтенсивного на Т1-взвешенных изображениях сигнала. +
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. +
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.

*Заключение:* множественные лакунарные очаги в глубинных отделах головного мозга; умеренная сосудистая лейкоэнцефалопатия;
атрофия медиальных височных и теменно-затылочных долей головного мозга больше слева.

Результаты обследования

Ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы

Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,4 мм, справа до 1,3 мм, утрачена дифференцировка на слои. В бифуркации правой общей сонной артерии с переходом на устье внутренней средней мозговой артерии по передней стенке – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 20%). В бифуркации правой общей сонной артерии – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 25%). Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 80 см/с, справа – 82 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,76, справа – 0,74 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отделы обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.

*Заключение:* атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья правой внутренней сонной артерии на 20% и левой внутренней сонной артерии на 25%. Деформации хода обеих внутренних сонных артерий. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.

Заключение из исходной задачи