Детская онкология - кейс 30 — задача № 30

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 11 лет госпитализирован в отделение детской хирургии онкологического центра с направляющим диагнозом «Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы».

Жалобы

При поступлении пациент объективных жалоб за исключением жалоб на наличие образования не предъявляет.

Анамнез заболевания

Анамнез заболевания со слов матери пациента, сопроводительной документации не предоставлено. Впервые родители заметили образование в правой околоушной области в мае 3 года назад. Обратились к детскому хирургу по месту жительства. Выполнено МРТ с контрастным усилением: признаки объемного новообразования правой околоушной железы (нельзя исключить наличие аденокарциномы? рабдомиосаркомы?)

По месту жительства 3 года назад выполнена операция в объеме энуклеации новообразования. Гистологическое исследование: мукоэпидермальный рак. Пересмотр препаратов по месту жительства - плеоморфная аденома.

Далее проводилось динамическое наблюдение (МРТ). Пареза мимической мускулатуры не отмечалось.

По данным МРТ (2 мес. назад) - увеличение новообразования до дооперационных размеров (данные МРТ не предоставлены), при клиническом осмотре определяется образование 30х25 мм.

Для дальнейшего обследования и лечения пациент направлен в специализированный детский онкологический центр.

Анамнез жизни

* Ребенок от I беременности, I срочных самостоятельных родов на сроке 38 нед. Вес при рождении 3086 г. Рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/9 баллов, закричал после аспирации слизи из верхних дыхательных путей (крик громкий). Естественное вскармливание до 9 мес. Раннее развитие по возрасту. Вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок.

* Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 р/год. Травмы, операции (за исключением удаления образования околоушной слюнной железы) отрицает. Наличие случаев опухолей слюнной железы в семье и у ближайших родственников пациент и его мать отрицают.

Объективный статус

Самочувствие страдает за счет имеющихся жалоб, пациент соматически стабилен. Показатели витальных функций: t (градусов Цельсия) 36.7. ЧД (в минуту) 16. ЧСС (уд.в мин) 87. АД сист. (мм рт. ст.) 104. АД диаст. (мм рт. ст.) 86. Положение активное. Менингеальных знаков нет. Очаговая симптоматика не выявляется. Кожа бледно-розовая, без патологических элементов, в правой околоушной области отмечается белый послеоперационный рубец. Визуально костно-мышечная система без особенностей. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание везикулярное, проводится над всеми полями легких, патологических шумов нет. Кашля нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, перистальтика активная. Физиологические отправления — без патологии.

Status localis: лицо симметричное в покое и при мимических движениях. В правой околоушно-жевательной области пальпаторно определяется образование до 3,5 см, плотное, несмещаемое, пальпация образования безболезненная. Пальпаторно в области послеоперационного рубца определяется уплотнение тканей; пальпация безболезненная, кожа над рубцом не изменена.

Результаты лабораторной диагностики

Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

Раково-эмбриональный антиген (РЭА, Carcinoembryonic antigen (CEA)

РЭА = 1,2 нг/мл (норма < 5,0 нг/мл )

Результаты обследования

Сцинтиграфия всего скелета с технецием (99mТс) и 99mТс-технетрилом

{nbsp}

Описание:

На полученных планарных сцинтиграммах костей скелета всего тела очагов гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) достоверно не выявлено.

Определяется симметричная, физиологическая фиксация РФП в зонах роста костей скелета. Физиологическое накопление радиофармпрепарата в зонах роста ограничивает возможность выявления очагов поражения в этих областях. Почки накапливают РФП, локализация обычная. Физиологическое накопление РФП в мочевом пузыре

*Заключение:* на момент исследования сцинтиграфических признаков mts-поражения костей скелета достоверно не выявлено.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением

{nbsp}

Описание:

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный интерстиций не изменен.

В надключичной области больше слева определяется мягкотканное округлое образование размерами 16х13х13 мм, необходимо дифференцировать между эктопированной вилочковой железой и увеличенным лимфатическим узлом, рекомендовано УЗИ.

Трахея и крупные бронхи проходимы, просветы их не деформированы, стенки не изменены.

Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.

Средостение расположено по средней линии, не расширено. Вилочковая железа типично расположена, однородной структуры. В средостении определяются единичные не увеличенные лимфатические узлы.

В подмышечных областях визуализируются немногочисленные лимфатические узлы размерами от 3 до 7 мм.

На исследованном уровне участков патологической плотности и деструкции в костях не выявлено.

УЗИ околоушно-жевательной области

Описание:

При исследовании мягких тканей околоушной области справа в проекции околоушной слюнной железы определяется округлой формы образование с нечеткими контурами, гипоэхогенное, аваскулярное, размерами 10х10 мм (лимфоузел?). Средняя часть данного образования имеет повышенную эхогенность.

Вокруг образования (лимфоузла?) околоушная слюнная железа справа неоднородной структуры, пониженной эхогенности, без усиления кровотока.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза

Описание:

Печень +
Размеры: не увеличена, вертикальный размер правой доли 132 мм, вертикальный размер левой доли 77 мм. Контуры ровные, четкие, углы не увеличены. Структура однородная. Эхогенность средняя. Сосуды: воротная вена и ее долевые ветви не изменены, НПВ и печеночные вены без особенностей. Внутри-, внепеченочные желчные протоки не расширены. Очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь +
Форма обычная. Стенки: не утолщены. В просвете однородная желчь.

Поджелудочная железа +
Размеры: головка – 19 мм, тело – 8 мм, хвост – 18 мм (не увеличена). Контуры: ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность средняя.

Селезенка +
Расположена типично. Размеры: 100х50 мм, не увеличена. Контуры: ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность средняя.

Почки +
Размеры правой почки - 98х43 мм, левой - 100х45 мм. Контуры ровные, четкие. Паренхима: 15 мм, дифференцировка сохранена. ЧЛС: лоханка смешанного типа 9 мм (справа) и 7 мм слева, чашечки незначительно расширены до 5 мм справа и до 4 мм слева. Кровоток при ЦДК до капсулы. Мочеточник не расширен на протяжении. Область надпочечников не изменена.

Мочевой пузырь +
Среднего наполнения, содержимое анэхогенное, внутренний контур четкий, ровный.

Свободной жидкости в обоих латеральных каналах, межпетельно и в полости малого таза нет.

Дополнительная информация

Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи с контрастным усилением.

{nbsp}

Описание:

Состояние после удаления образования правой околоушной железы от 02.09.2018 г.

При проведении МРТ мягких тканей головы и шеи в области оперированной правой околоушной железы прослеживается увеличение объема мягких тканей неоднородной структуры общим вертикальным размером до 3.5 см. В структуре увеличенным мягких тканей прослеживается достаточно четкий округлой формы узел чуть более высокого сигнала на Т2 и STIR размером около 1.1х1.1х1.2 см (объем около 0.75 мл3). На фоне внутривенного введения контрастного препарата отмечается умеренное накопление контраста как общего объема мягких тканей и и узлом. По данным DWI без выраженного ограничения диффузии. Чуть дистальнее вышеописанной зоны прослеживается крупный лимфатический узел размером около 1.7х1.2х2.7 см. Остальные лимфатические узлы значительно меньших размеров. На стороне поражения на уровне II группы шейных лимфоузлов отмечаются увеличенные лимфатические узлы размерами до 2.0х1.6х2.8, подозрительные в отношении вовлечения в метастатический процесс. С контрлатеральной стороны без видимых изменений.

Прослеживается увеличение лимфоидной ткани носоглотки не более II степени. Придаточные пазухи с утолщением слизистой по левой основной, в остальном воздушны.

*Заключение:* состояние после удаления образования правой околоушной железы от 02.09.2018 г. с участком послеоперационных изменений на фоне которого нельзя исключить признаки неопластического процесса - достаточно затруднительно оценивать без предыдущих данных визуализации. Увеличенный лимфатический узел дистальнее зоны операции и разрастание лимфоидной ткани носоглотки.

Дополнительная информация

Пересмотр гистологических препаратов врачом-патологоанатомом выполнен в специализированном детском онкологическом центре - гистологические изменения соответствуют мукоэпидермоидной карциноме, lowgrade (grade 1). ICD-O code 8430/3.