Лечебное дело (ПП) - кейс 387 — задача № 387
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 6 месяцев на 8 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев, отмечает ухудшение состояния с нарастанием вышеперечисленных симптомов
2 недели назад обратился к участковому врачу-терапевту, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялись слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке слева, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, данные характера туберкулиновой чувствительности в школьные годы были положительными, однако курсы химиопрофилактики не проходил, выявлялась наклонность к частым простудным заболеваниям.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь - редко.
Проживает в 2х-комнатной квартире с супругой и дочерью 15 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Температура 37,2°С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространствах слева.
При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм
Данные клинико-инструментальных методов исследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 120,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 36,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,7 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 59,0 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 12,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 25 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 60 | 64 - 82 г/л |
| Альбумин | 28 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 102 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 68,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 42,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 98,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 - 5,83 |
{nbsp}
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1020 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | - | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 1-2 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | 2-8 | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | - | единичные гиалиновые цилиндры |
| Соли в моче | {plus} | отсутствуют |
| Бактерии в моче | {plus} | отсутствуют |
Результаты обследования
Двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
КУМ обнаружены (3{plus})
Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ ({plus}) обнаружены
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена, исследование методом GeneXpert не установлена ЛУ к R.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 6 мм
Общеклинический анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | белый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойная |
| примеси | отсутствуют |
| эпителий плоский (п/зр) | 8-15 |
| цилиндрический эпителий) | единичные (п/зр) |
| альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-30 |
| лейкоциты | 20-40 в поле зрения |
| эритроциты | 4-6 в п.зр. |
| эозинофилы | 0-1 |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| волокна эластические | обнаружены |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Прочая флора | кокковая флора {plus}{plus}{plus} |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого.
В нижней доле левого легкого очаговые тени малой интенсивности. Тень левого корня подтянута вверх, уплотнена, содержит кальцинат
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам; диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
- двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1) - диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования.
(1) - двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1)
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Кроме того, эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, т.к. микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; обзорная рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия
- компьютерная томография органов грудной полости
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительный
- положительный
Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.4.1. Иммунодиагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
Диагноз поставлен с учетом давности туберкулезного инфицирования МБТ - туберкулиновая чувствительность в школьные годы была положительной, химиопрофилактику не получал . Выраженных симптомов интоксикации и кинических проявлений в виде повышения температуры до 39,5°С, ночной потливости, резкой слабости, длительного сухого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боли в грудной клетке, снижение массы тела за последние 6 месяцев на 8 кг. Относятся к группе риска - работает в горячем цеху металлургом. Часто страдает простудными заболеваниями и хроническим бронхитом, курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день.
Данных иммунодиагностики : реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – результат - папула 10 мм, проба с АТР – папула 6 мм.
Микроскопическое исследование мокроты люминесцентной микроскопии --КУМ обнаружены (3+). Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ (+) обнаружены. Молекулярно-генетическое исследование на ДНК МБТ, методом GeneXpert обнаружена, не установлена ЛУ к R.
По данным обзорной рентгенограммы - слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого. КТ- исследование ОГП - выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия - обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 1.5. Классификация заболеания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
- длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
Респираторная симптоматика включает в себя кашель, с мокротой или сухой, который может сопровождаться кровохарканьем, боль в грудной клетке. При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции развивается одышка.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 1.6.Клиническая картина заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: распада и обсеменения; кровохарканье
- распада и обсеменения; кровохарканье
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
(1)
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, представляет выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение.
Кровохарканье, в отличие от кровотечения, не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
- везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. ГДН устанавливается при начале химиотерапии туберкулеза: при первичном выявлении туберкулеза, рецидиве туберкулеза при переводе из любой группы ГДН в случае наличии признаков активности и начале химиотерапии.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя/
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 3. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9
- 9
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 3. Химиотерапия
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)