Гериатрия - кейс 138 — задача № 138

Мужчина, 72 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 72 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом.

Жалобы

- на эпизодическую боль в загрудинной области давящего характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета), эмоциональной нагрузке, купирующуюся приемом нитратов в течение 3-4 минут, эпизодически в покое;

- на одышку при незначительной физической нагрузке;

- на шаткость и неустойчивость при ходьбе;

- на снижение зрения;

- на страх падений

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 55 лет, когда впервые стал отмечать загрудинные давящие боли при физической нагрузке, проходящие в покое и после нитратов короткого действия. Получает постоянную терапию нитратами, периндоприлом, индапамидом, аспирином. Несмотря на антигипертензивную терапию последние 6 мес., артериальное давление плохо контролируется. В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает постоянную сахароснижающую терапию (метформин 1000 мг). Назначенную гиполипидемическую терапию самостоятельно отменил. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда ангинозные боли стали возникать чаще, усилилась одышка, появились отеки ног.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Образование среднее. На пенсии с 60 лет, работал электриком. Наследственность: отягощена по линии отца по сердечно-сосудистым заболеваниям. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Отмечает неустойчивость, шаткость при ходьбе последние 6 месяцев, за это время – 2 эпизода падения (в ванной и 1 раз в комнате), переломов не было. Отмечает снижение зрения в течение 3 лет. По данным медицинской документации уровень витамина D 26 нг/мл (норма витамина Д 30–100 нг/мл).

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. Индекс массы тела − 38,2 кг/м2. Окружность талии − 112 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Пастозность голеней, стоп. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Частота дыхательных движений − 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление − 180/100 мм рт. ст., Частота сердечных сокращений − 79 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Ходит медленно, короткими шагами. Шкала «Возраст не помеха» 3 балла.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, х1012/л	4,7	М. 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	133,1	М. 132-164
ЦП	0,85	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	-	2-12
СОЭ, мм/ч	15	М. 2-10
Тромбоциты, х109/л	199,4	180-320
Гематокрит, %	42,7	М. 40-48
Лейкоциты, х109/л	9,03	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак

Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – 6,1%. +
Глюкоза в плазме крови натощак – 5,4 ммоль/л

Высокочувствительный СРБ

СРБ – 4,5 мг/л (норма менее 5 мг/л) +
При оценки сердечно-сосудистых рисков: +
Высокочувствительный СРБ менее 1,0 мг/л -низкий риск +
1-3 мг/л – средний, более 3 мг/л повышенный риск

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография

*Заключение*: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений – 88 в минуту, PR 158 мсек., QRS 89 мсек., QT 402 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение электрической оси сердца.

Трансторакальная эхокардиография

*Заключение*: полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); конечный диастолический объем 114 мл; конечный систолический объем 47 мл. Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,0 см; задняя стенка 1,0 см. Глобальная сократительная функция левого желудочка: не нарушена, фракция выброса левого желудочка=54%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Полость правого желудочка: 2,5 см. характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 4,2 мл. +
Нарушение диастолической функции левого желудочка, уплотнение стенок аорты.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения

Вопрос № 1

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят

Выберите все правильные ответыопределение уровня международного нормализованного отношенияопределение уровня антистрептолизина О, ревматоидного фактораопределение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощаквысокочувствительный СРБобщий анализ кровианализ мочи по Нечипоренко