Педиатрия (специалитет)

Вызов на дом к ребенку 1 год 6 мес

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом к ребенку 1 год 6 мес

Жалобы

Повторная рвота, повышение температуры тела до 38,3°С, жидкий стул.

Анамнез заболевания

Больна второй день. Заболела накануне остро, когда появилась повторная рвота, повышение температуры тела до 38,3°С, жидкий стул. Вечером температура до 38,5°С, частая рвота, жидкий водянистый стул, умеренные боли в животе (в околопупочной области). Сегодня температура до 38,5°С, сохраняется частая рвота и жидкий стул.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту
* вскармливание искусственное
* аллергоанамнез: не отягощен
* вакцинирована по графику
* наследственность не отягощена
* перенесенные заболевания – ОРВИ, внебольничная пневмония, острый гастроэнтерит
* эпидемиологический анамнез: дома старший брат, посещающий детское дошкольное учреждение

Объективный статус

* Температура тела 39,8°С, вялая, пьет неохотно, аппетит снижен, капризничает, плачет без слез.
* Кожа бледная, с мраморным оттенком, суховата, акроцианоз.
* Тургор тканей и эластичность снижены.
* Лимфатические узлы подчелюстные до 1,0 см, шейные до 0,7-0,8 см, эластичные, безболезненные, подвижные.
* Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс - 160 в минуту.
* Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах.
* Сигмовидная кишка при пальпации урчащая, безболезненная, не спазмирована.
* Край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется .
* За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул - 14 раз. Стул желто-зеленый, водянистый с примесью слизи с резким запахом, не переваренный.
* Мочеиспускание снижено.

Результаты лабораторных методов обследования

Полимеразная цепная реакция кала к возбудителям

Выявление ДНК ротавируса

Клинический анализ мочи

===	Показатель	Ед/изм	Долж.зн.
Результат	Плотность мочи (SG)	<>	1,002-1,025
1,021	Реакция мочи (pH)	<>	5,5-7
6,5	Нитриты мочи (NIT)	<>
отр(-)	Белок мочи (PRO)	г/л	0-0,25
отр(-)	Глюкоза мочи (GLU)	ммоль/л
в норме	Кетоновые тела мочи (KET)	ммоль/л
отр(-)	Уробилиноген мочи (URO)	мкмоль/л
в норме	Билирубин мочи (BIL)	мкмоль/л
отр(-)	Эритроциты мочи	клеток/мкл
отр(-)	Цвет мочи	<>
светло-желтый	Прозрачность мочи	<>
прозрачная	Реакция мочи (pH)	<>	5,5-7
6,5	Лейкоциты мочи (LEU)	клеток/мкл
отр(-)	Эритроциты	/мкл	0-10
11,5	Лейкоциты	/мкл	0-12,5
1	Плоский эпителий	/мкл	0-11,3
1,9	Цилиндры	/мкл	0-5
0	Бактерии	/мкл	0-40
5,4	Кристаллы	/мкл	0-40
0	Дрожжи	/мкл
0	Круглый эпителий	/мкл	0-3,8
1,8	Патологические цилиндры	/мкл	0-0,17
0	Слизь	/мкл	0-0,6
0	Сперматозоиды	/мкл
0	Проводимость	мS/см
24,3	Эритроциты в п.з.	в п.з.	0,1-2
2,1	Лейкоциты в п.з.	в п.з.	0-2
0,2	Плоский эпителий в п.з.	в п.з.	0-2
0,3	===

Результаты доп. лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель
min	Max
Результат	Единицы
Гематокрит	31
43	45
%	Гемоглобин
120	150
140	г/л
Эритроциты	4.1
4.5	4.2
млн/мкл	Тромбоциты
156	380
250	Тыс/мкл
Лейкоциты	4,5
9.8	4.7
Тыс/мкл	Нейтрофилы Палочкоядерные
1	5
10	%
Нейтрофилы сегментоядерные	45
60	40
%	Лимфоциты
25	40
45	%
Моноциты	0
1	5
%	Базофилы
0	1
0	%
Эозинофилы	0
5	0
%	СОЭ
2	10
15	Мм/ч
===

Биохимическое исследование крови

===	Показатель
min	Max
Результат	Единицы
Общий белок	62
82	70
г/л;	Альбумины
37	55
40	г/л
Глобулины	25
35	30
г/л	С-реактивный белок
0	0
0
Билирубин общий	8,5
21,4	12
мкмоль/л	Билирубин связанный
0,83	3,4
3	мкмоль/л
Билирубин свободный	2,56
17,3	9
мкмоль/л	АЛТ
0	Менее 40
20	Ед/л
АСТ	0
Менее 45	21
Ед/л	Щелочная фосфатаза
0	Менее 644
300	Ед/л
Глюкоза	3,3
5,5	3,5
ммоль/л	Креатинин
35	110
80	ммоль/л
Мочевина	4,3
7,3	5,5
ммоль/л	Холестерин
3,7	6,5
4,4	ммоль/л
Бета-липопротеиды	3,5
5,5	3,7
Г/л	Калий
3,6	5,1
3,5	ммоль/л
Кальций	2,3
2,8	2,4
ммоль/л	Натрий
132	156
124	ммоль/л
Фосфор	1
1,8	1,2
ммоль/л	===

Общий анализ мочи

цвет - желтый, прозрачность - легкая муть, реакция – кислая, уд. вес – 1031, белок - 0,033%о, сахар – 10 г/л, Э. – нет, Л. – 9, Эпителий - 3-4, цилиндры – нет, соли – нет, грибы – нет, бактерии - {plus}, желчные пигменты – нет, уробилин – нет, кетонурия {plus}{plus}, ацетон {plus}{plus}{plus}

Заключение из исходной задачи