Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 809 — задача № 809

Правильный ответ: коленных суставов

• коленных суставов

  Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:
  
  * общий (клинический) анализ крови [122],
  
  * анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови) [123, 124].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) [21, 22].
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:
  
  * общий (клинический) анализ крови [122],
  
  * анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови) [123, 124].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Остеоартроз

• Остеоартроз

  Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР) [4]
  
  |===
  
  |Признаки |Оценка
  |Клинические критерии
  
  1. Боль в коленном суставе +
  
  2. Возраст старше 50 лет +
  
  3. Утренняя скованность (≤ 30 мин.) +
  
  4. Крепитация +
  
  5. Боль при пальпации +
  6. Костные разрастания +
  7. Отсутствие гипертермии +
  
  |1 + 3 других критерия из 6 (2,3,4,5,6,7)
  
  Чувствительность – 95% +
  
  Специфичность – 69%
  
  1 + 4 других критерия из 6 (2,3,4,5,6,7)
  
  Чувствительность – 84%
  
  Специфичность – 89%
  
  |Комбинация клинических и рентгенологических критериев
  
  1. Боль в коленном суставе +
  + +
  2. Остеофиты на рентгенограмме +
  3. Возраст старше 50 лет +
  4. Утренняя скованность (≤ 30 мин.) +
  5. Крепитация +
  
  |1 и 2 + 1 критерий из 3-х (3,4,5)
  
  Чувствительность – 91%
  
  Специфичность – 86%
  |===
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)
  
  Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых неблагоприятных факторов.
  
  Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [4]:
  
  * Возраст
  
  * Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)
  
  * Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения
  
  * Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности
  
  * Любое нарушение нормальной биомеханики сустава
  
  * Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника
  
  * Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, включая гемартроз
  
  * Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).
  
  (2)
  
  Комментарии: Рентгенологические признаки ОА:
  
  * сужение суставной щели;
  
  * субхондральный склероз;
  
  * остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
  
  * кисты в эпифизах;
  
  * изменение формы эпифизов.
  
  (3)

Правильный ответ: IV

• IV

  *Классификация **Kellgren** & **Lawrence** (рентгенологическая)*
  
  0 – отсутствие изменений
  
  I – сомнительная: незначительные остеофиты;
  
  II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
  
  III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
  
  IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвукового исследования коленных суставов

• ультразвукового исследования коленных суставов

  Наиболее распространённые рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пациентке не показано

• пациентке не показано

  Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135]. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: консервативное и хирургическое лечение

• консервативное и хирургическое лечение

  Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I–II стадия по классификации Н.С. Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence), в то время как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при II-III стадии по классификации Н.С.Косинской и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение массы тела

• снижение массы тела

  Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) на 10-12% [45].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела замедляет прогрессирование ГА, уменьшает выраженность клинических симптомов, в том числе боли, и улучшает функциональное состояние поражённого КС [45]. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями физкультурой.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении [42, 43, 136].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (2)
  
  Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен. [44].
  
  (3)

Правильный ответ: аккупунктуры

• аккупунктуры

  Рекомендованы физиотерапевтические процедуры [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143]:
  
  Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови), внутрисуставная лазеротерапия [52],
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Чрескожная электростимуляция нервов, УЗ воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при костной патологии, воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ, общая магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62],
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ-форез) [139],
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Криотерапия общая (криокамера), криотерапия локальная) [142, 143].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  *Не рекомендуется* применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности, сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие рентгенологических изменений при наличии клинических симптомов

• отсутствие рентгенологических изменений при наличии клинических симптомов

  При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отёка, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах [18, 19, 32, 33, 34, 132].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: утреннюю скованность менее 30 минут

• утреннюю скованность менее 30 минут

  Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:
  
  * постепенное начало боли;
  
  * боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
  
  * усиление боли при ходьбе;
  
  * «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
  
  * ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
  
  * припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
  
  * утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
  
  * крепитация в суставе;
  
  * ограничение движений в суставе;
  
  * изменение походки.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: синовита

• синовита

  Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)