Лечебное дело (ПП) - кейс 426 — задача № 426

Правильные ответы: исследование уровня креатинина крови; общий анализ крови; измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак; исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

• исследование уровня креатинина крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таблица ПБ1-3, Приложение Б1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны - дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенография грудной клетки; ультразвуковое исследование сонных артерий; электрокардиография покоя в 12 отведениях; эхокардиография трансторакальная

• рентгенография грудной клетки

  Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование сонных артерий

  Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации для выявления атеросклеротических бляшек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиография покоя в 12 отведениях

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиография трансторакальная

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

• предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

  Выбор дальнейшей стратегии обследования больного с подозрением на ИБС зависит от ПТВ ИБС и данных первичного обследования (анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое и проведенных по показаниям и при возможности рентгенографии грудной клетки, холтеровского мониторирования ЭКГ, оценки коронарного кальциноза и нагрузочной ЭКГ, модифицирующих ПТВ ИБС. На основании этих данных принимается решение о необходимости выполнения дополнительных специфических неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Стенокардия напряжения

• Стенокардия напряжения

  Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
  
  1. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
  2. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
  3. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: приступить к стратификации риска и рассмотреть необходимость проведения инвазивной КАГ

• приступить к стратификации риска и рассмотреть необходимость проведения инвазивной КАГ

  Таблица 33. Предтестовая вероятность поражения коронарных артерий
  
  [cols=",,,,,,,,"]
  
  |===
  .2+h|Возраст, лет 2+h|Типичная стенокардия, % 2+h|Атипичные боли, % 2+h|Несердечные боли, % 2+h|Одышка, %
  h|Мужчины h|Женщины h|Мужчины h|Женщины h|Мужчины h|Женщины h|Мужчины h|Женщины
  |30–39 |3 |5 |4 |3 |1 |1 |0 |3
  |40–49 |22 |10 |10 |6 |3 |2 |12 |3
  |50–59 |32 |13 |17 |6 |11 |3 |20 |9
  |60–69 |44 |16 |26 |11 |22 |6 |27 |14
  |70+ |52 |27 |34 |19 |24 |10 |32 |12
  |===
  
  {nbsp}
  
  Примечание. Предтестовая вероятность <5% — низкая. Предтестовая вероятность 5–15% — промежуточная. Предтестовая вероятность >15% — высокая.
  
  Сердечно-сосудистые заболевания / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 192 с . : ил. - (Серия "На амбулаторном приеме"). - DOI: 10.33029/9704-6937-8-CVD-2022-1-192. - ISBN 978-5-9704-6937-8.
  
  (1)
  
  В зависимости от предтестовой вероятности определяется последующий объем исследований.
  
  Рис. 13. Выбор визуализирующего метода исследования
  
  (2)

Правильный ответ: пациентов со стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно плохо поддающиеся лечению

• пациентов со стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно плохо поддающиеся лечению

  КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция

• бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция

  При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов - не-ДГП-БКК: верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) (таблица ПА3-5) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту в низких дозах

• ацетилсалициловую кислоту в низких дозах

  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: <1,4

• <1,4

  У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 ± 4 недель терапии как для первичной, так и вторичной профилактики ССО.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снизить массу тела

• снизить массу тела

  При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: избыточная масса тела

• избыточная масса тела

  Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г.
  
  |===
  |Масса тела |ИМТ, кг/м2 |Риск сопутствующих заболеваний
  |Дефицит массы тела |<18,5 |Низкий (повышен риск других заболеваний)
  |Нормальная масса тела |18,5- 24,9 |Обычный
  |Избыточная масса тела |25,0-29,9 |Повышенный
  |Ожирение I степени |30,0-34,9 |Высокий
  |Ожирение II степени |35,0-39,9 |Очень высокий
  |Ожирение III степени |≥40 |Чрезвычайно высокий
  |===
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.
  
  (1)