Пластическая хирургия - кейс 46 — задача № 46

Правильные ответы: ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости; сбор анамнеза; осмотр с пальпацией

• ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости

• сбор анамнеза

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  Храпач В.В. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С. 1111-1147. – 1I т.
  
  Храпач В. В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с. (22 стр.)
  
  Цель первой консультации — знакомство, выслушивание первичных жалоб пациента в отношении эстетической деформации и ожидаемых конкретных результатов вмешательства; определение целей операции; доведения до понимания пациента реальных результатов планируемой операции и риска возникновения операционных и послеоперационных осложнений (около 30–40%) с их подробным перечислением и возможным влиянием на продолжительность, качество послеоперационного периода; информирование о вариантах расположения послеоперационного рубца, а также особенностей анестезии. Тщательно собирают анамнез заболевания и жизни. Выясняют наличие сопутствующих заболеваний, уточняют сведения о принимаемых медикаментах, особенностях ранее проведенных оперативных вмешательств и наркозов, что, нередко скрывается пациентами.

• осмотр с пальпацией

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  Храпач В.В. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С1111-1147. – 1I т.
  
  Храпач В.В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с (22 стр.)
  
  Обследование проводят в вертикальном (стоя и сидя), горизонтальном (лежа на спине) положениях пациента. При этом определяют состояние кожи (предполагается ее способность к сократимости, эластичность), степень смещения кожножирового слоя передней брюшной стенки в горизонтальном и вертикальном положениях, относительный размер его излишка, наличие или отсутствие диастаза прямых мышц живота и грыж. Оценивают состояние мышечноапоневротического каркаса. При объективном обследовании необходимо рассматривать не только деформацию передней брюшной стенки изолированно, а эстетическую картину туловища и верхнего отдела нижних конечностей в комплексе. Важен анализ состояния кожи, ее подвижности, наличия растяжек, характерных складок на бедрах и ягодицах, дряблости покровных тканей. Выясняют необходимость укрепления фасциальной системы этих областей. Исследуют состояние верхнего этажа передней брюшной стенки и молочных желез, поскольку возможно, что более эффективным будет проведение «реверсной» абдоминопластики с одномоментной маммопластикой. Важна оценка выраженности талии и определение степени ее коррекции. Необходим осмотр области лобка с учетом его возможного «доминирования» после абдоминопластики и решения вопроса о его уменьшении, например, липосакцией.

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
  
  Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Всероссийское общество хирургов; Российское научное медицинское общество терапевтов; Общество специалистов по неотложной кардиологии
  
  Утверждено совещанием экспертов
  
  20.05.2015, Москва
  
  Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО – стр. 10
  
  Флебология, 4, 2015, выпуск 2 – 56 стр.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015
  
  Для выявления степени риска развития в послеоперационном периоде тромбоэмболии легочной артерии в предоперационное обследование следует включить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

Правильный ответ: анфас и профиль с наклоном вперед

• анфас и профиль с наклоном вперед

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. День операции. Стр. 28
  
  Фотографирование пациента в стандартных проекциях: две в профиль обычные и две с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две анфас с прямой спиной и с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две в ¾.

Правильный ответ: Локальные жировые отложения по женскому типу, диастаз прямых мышц живота

• Локальные жировые отложения по женскому типу, диастаз прямых мышц живота

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  {nbsp}
  1.Жалоб пациента – на неудовлетворительную форму живота, нависание кожно-жировой складки в нижних отделах живота.
  
  2.Анамнеза заболевания – двукратное оперативное родоразрешение Эстетический дефект в виде плотно спаянного с подлежащими тканями рубца развился после второй беременности и оперативного родоразрешения. Пациентка связывает данное обстоятельство с индивидуальной реакцией на шовный материал и образованием множественных лигатурных свищей по ходу рубца.
  
  3.Клинического обследования – нормостенического телосложения, умеренного питания (ИМТ – 21, в пределах нормы). Боковой контур живота не изменен, талия выраженная. Пупочное кольцо по средней линии, топография не изменена, признаков грыжевого выпячивания в области пупочного кольца нет. В надлобковой области определяется горизонтальный послеоперационный рубец (доступ по Пфаннен-Штилю), светло-розового цвета, цвета умеренной плотности, спаян с подлежащими тканями. Контур передней брюшной стенки изменен за счет нависания кожно-жировой складки над послеоперационным рубцом. Кожа околопупочной и подпупочно-надлобковой области дряблая, изменена множественными стриями, локализованное отложение жировой клетчатки по женскому типу в нижнем отделе передней брюшной стенки в виде кожно-жировой складки. Каркасная функция мышц передней брюшной стенки изменена незначительно: определяется небольшой диастаз прямых мышц живота при напряжении передней брюшной стенки, подтвержденный данными ультразвукового исследования.
  
  Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Аускультативно – перистальтика активная. Граница печени в норме. Притупления в отлогих местах живота нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Инфильтративных образований не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Край печени эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Отхождение газов сохранено. Стул регулярный, оформленный,
  
  {nbsp}
  4. Отсутствие данных за другие диагнозы

Правильный ответ: открытая миниабдоминопластика

• открытая миниабдоминопластика

  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 (Глава 5.4 Абдоминопластика В.В.Храпач(С. 1111- 1150
  
  * Типы эстетических дефектов передней брюшной стенки (Таблица 1) Показания и противопоказания к операции; алгоритм выбора операции и базовая методика абдоминопластики (стр. 1123)
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (Таблица 3), стр. 1124
  
  Тип дефекта 3.
  
  Описание дефекта: Кожа – умеренный излишек, способна к сокращению: не увеличен слой подкожно-жировой клетчатки; тонус мышечно-апоневротического каркаса сохранен или несколько снижен.
  
  Метод операции: Открытая миниабдоминопластика: иссечение небольшого участка излишка кожи посредством ограниченного нижнего или/и верхнего (реверсного) разреза. По показаниям – пластика апоневроза. Возможно применение эндоскопической и видиотехники

Правильный ответ: пластику апоневоза прямых мышц живота в надпупочной зоне

• пластику апоневоза прямых мышц живота в надпупочной зоне

  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. Глава 5.4 Абдоминопластика. В.В. Храпач (С. 1111- 1150)
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (Таблица 3), стр 1124
  
  Тип дефекта 3.
  
  Описание дефекта: Кожа – умеренный излишек, способна к сокращению: не увеличен слой подкожно-жировой клетчатки; тонус мышечно-апоневротического каркаса сохранен или несколько снижен.
  
  Метод операции: Открытая миниабдоминопластика: иссечение небольшого участка излишка кожи посредством ограниченного нижнего или/и верхнего (реверсного) разреза. По показаниям – пластика апоневроза. Возможно применение эндоскопической и видиотехники

Правильный ответ: нижний горизонтальный надлобковый

• нижний горизонтальный надлобковый

  Клиническая целесообразность диктует использовать существующий горизонтальный надлобковый рубец.
  
  Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 Глава 5.4 Абдоминопластика. В.В. Храпач (С. 1111- 1150)
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (Таблица 3), стр. 1124
  
  Тип дефекта 3.
  
  Описание дефекта: Кожа – умеренный излишек, способна к сокращению: не увеличен слой подкожно-жировой клетчатки; тонус мышечно-апоневротического каркаса сохранен или несколько снижен.
  
  Метод операции: Открытая миниабдоминопластика: иссечение небольшого участка излишка кожи посредством ограниченного нижнего или/и верхнего (реверсного) разреза. По показаниям – пластика апоневроза. Возможно применение эндоскопической и видиотехники

Правильный ответ: ишемии и липонекроза

• ишемии и липонекроза

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Настороженность. Стр. 31
  
  * Некупируемая пульсирующая боль, флюктуация при пальпации, коллаптоидное состояние, слабость, недомогание, бледность кожных покровов и слизистой, нарастание отека передней брюшной стенки, ее асимметрия, по дренажам более 50 мл со сгустками, выраженные экхимозы – признаки острой гематомы и показания к срочной ревизии зоны операции.
  
  * Затруднение дыхания, боль за грудиной, сухой малопродуктивный кашель, расстройства сознания, кровохарканье. Тахипноэ более 20 в мин, тахикардия более 100 в мин, цианоз верхней половины туловища – признаки ТЭЛА
  
  * Вздутие живота, умеренно распространенные боли в животе, тошнота и рвота, одышка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия – признаки пареза кишечника.
  
  * Сильная боль в брюшной полости, напряжение брюшной стенки, боль под ребрами, может доходить до плеча, тошнота, рвота, отсутствие шумов в кишечнике, повышение температуры тела выше 37 градусов – признаки перфорации кишечника.
  
  * Потемнение кожи по краям разрезов, замедление скорости сосудистого пятна, промокание повязки серозным отделяемым с опалесцирующими пятнами – признаки ишемии и липонекроза.
  
  * Подъем температуры выше 38 градусов, тошнота, рвота, образование пустул кожи, покраснение в области швов – признаки воспаления.

Правильный ответ: спать на животе

• спать на животе

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Послеоперационный период (стр. 31)

Правильный ответ: низкий

• низкий

  Пациентка младше 40 лет без соматической патологии, не имеет избыточной массы тела (ИМТ - 21), заболеваний вен нижних конечностей не имеет, прием гормональных оральных контрацептивов отрицает. Объем оперативного вмешательства ограниченный, не предполагает большой кровопотери, стандартное время выполнения оперативного вмешательства данного типа – 40-60 минут. Вмешательство предполагает раннюю активизацию пациентки. Таким образом, при стандартной профилактике в виде эластокомпрессии и перемежающейся пневмокомпрессии, риск ТЭЛА в данной клинической ситуации можно расценить как низкий
  
  {nbsp}
  1. Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс», г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Послеоперационный период (стр. 31) – вертикализация два раза за первую ночь;
  
  {nbsp}
  2.Отраслевой стандарт
  
  Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации
  
  Протокол ведения больных.
  
  Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах
  
  Приложение к приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. N 233
  
  В данном нормативном документе устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).
  
  Низкий риск:
  
  1.Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).
  
  2.Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.
  
  Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):
  
  {nbsp}
  1.Факторы риска, обусловленные операцией:
  
  * расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.),
  
  * ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);
  
  * планируемая продолжительность операции более 2 часов.
  
  {nbsp}
  2.Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
  
  * висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
  
  * тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
  
  * паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
  
  * гнойная инфекция;
  
  * тромбофилии;
  
  * сахарный диабет;
  
  * ожирение;
  
  * прием эстрогенов;
  
  * послеродовой период менее 6 недель;
  
  * иммобилизация больного более 4 дней до операции;
  
  * возраст старше 45 лет;
  
  * сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
  
  {nbsp}
  3.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 20.05.2015, Москва
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015

Правильный ответ: 4

• 4

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  * Послеоперационный период (стр. 31)
  
  Ношение компрессионного белья показана 4 недели

Правильный ответ: 6

• 6

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  * Послеоперационный период (стр. 31)
  
  Возобновление физической аэробной нагрузке рекомендовано не ранее чем через 6 недель после операции при условии отсутствия осложнений