Педиатрия (специалитет)

На амбулаторном приёме мальчик 10 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На амбулаторном приёме мальчик 10 лет

Жалобы

Повышение температуры до 37,4 °С, жидкий стул с прожилками крови до 6 раз в сутки, боли в животе в ночное время, слабость

Анамнез заболевания

Ребёнок болен в течение 1 месяца. 3 недели назад с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови до 8 раз в сутки был госпитализирован в инфекционное отделение стационара. Обследование на шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз – отрицательные, в копрограмме простейшие и яйца глистов не обнаружены. Пальцевое ректальное исследование патологии не выявило. По данным ректороманоскопии: слизистая прямой и сигмовидной кишки гиперемирована, отёчна, с множественными эрозиями, сосудистый рисунок смазан. На фоне эмпирически назначенной антибактериальной терапии отмечалось незначительное улучшение, в связи с чем ребёнок был выписан домой. В общем анализе крови при выписке: RBC – 3,7*1012/л, HGB – 98 г/л. Через 3 дня после выписки вновь отмечено повышение температуры тела, кашицеобразный стул с прожилками крови, что заставило обратиться к врачу.

Анамнез жизни

* рос и развивался согласно возрасту
* перенесенные заболевания и операции: аденотомия в возрасте 5 лет
* семейный анамнез: у матери – колоректальный рак
* аллергоанамнез: не отягощён
* вакцинирован согласно национальному календарю проф. прививок
* эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состоял, последние 6 месяцев за пределы России не выезжал

Объективный статус

* Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности
* Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 80/50 мм рт ст. ЧСС 115 в мин.
* Язык влажный, густо обложен белым налётом
* Живот округлой формы, симметричен, не вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области
* Печень у края рёберной дуги, край упругий, безболезненный
* Селезёнка не пальпируется
* Стул разжиженный, с примесью алой крови.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Показатель	min	Max	Результат
Единицы	гемоглобин	120	160	85
г/л	гематокрит	31	44	30
%	эритроциты	4.1	4.3	2.9
млн/мкл	тромбоциты	156	408	215
тыс/мкл	лейкоциты	4.5	13	8,5
тыс/мкл	Палочкоядерные	1	5	2
%	сегментоядерные	45	60	51
%	лимфоциты	25	40	35
%	Моноциты	0	13	10
%	базофилы	0	1	0
%	эозинофилы	0.5	5	2
%	MCV	\|	77	fl
MCH	\|	25	pg	MCHC
\|	24	g/l	(СОЭ)	2
10	10	Мм/час	===

Анализ кала на фекальный кальпротектин

Фекальный кальпротектин - 632,8 мкг/гр (до 50)

Биохимический анализ крови, С-реактивный белок, обмен железа

Общий белок – 58 г/л (60 – 80) +
Креатинин 46 мкмоль/л (44-99) +
Мочевина 2,2 мкмоль/л (1,7-8,3) +
Калий 4,1 ммоль/л (3,5-5,5) +
Хлор 101 мкмоль/л (96-106) +
Натрий 140 ммоль/л (135-145) +
общий билирубин – 20 мкмоль/л (1,3-20,5) +
АЛТ – 38 Ед/л (до 40) +
АСТ – 40Ед/л (до 40) +
ЩФ – 136 Ед/л (40-138)
СРБ – 34 мг/мл (до 8) +

Сывороточное железо – 6,1 мкмоль/л (10,6 – 30,3) +
Ферритин – 9,0 нг/мл (30 – 110)

Выявлена гипопротеинемия, явления железодефицита.

Амилаза мочи

Альфа-амилаза 6 Ед/ч (референсные значения 1-17 Ед/ч)

Результаты инструментальных методов обследования

Илеоколоноскопия

Язвенный колит, умеренной степени активности с поражением прямой и нижней трети сигмовидной кишки.

Морфологическое исследование биоптатов толстой кишки

фрагменты слизистой толстой кишки с густым лимфоидным инфильтратом с примесью плазмоцитов и эозинофилов в строме, с распространением инфильтрата в собственно мышечную пластинку, с очагом атрофии крипт со зрелыми грануляциями в строме.

*Заключение:* Хронический язвенный колит.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Расширение петель кишечника

Заключение из исходной задачи