Гастроэнтерология - кейс 41 — задача № 41

Правильные ответы: эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода; морфологическое исследование гистологического материала

• эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода

  Эзофагогастродуоденоскопия имеет важное значение для установления диагноза ЭоЭ. В 93 % наблюдений заболевание характеризуется наличием патогномоничных эндоскопических признаков. Эндоскопическими признаками ЭоЭ различной степени тяжести являются: наличие фиксированных концентрических сужений пищевода, продольной линейной исчерченности, очагового отека слизистой оболочки, а также — в ряде случаев — наличием белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки и формированием специфических стриктур.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

• морфологическое исследование гистологического материала

  Биопсия должна быть взята как минимум из 6 различных участков слизистой оболочки пищевода, особенно из тех, где эндоскопические изменения наиболее выражены. Приоритет должен отдаваться участкам с патологическими изменениями при эндоскопическом обследовании (пищеводные кольца, борозды и белесоватые бляшки). Диагностическая чувствительность возрастает с увеличением количества взятого гистологического материала.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильные ответы: клинический анализ крови; определение иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови

• клинический анализ крови

  Доказано, что у 30-80% больных эозинофильным эзофагитом в периферической крови выявляется эозинофилия. Причем доказано, что абсолютное число эозинофилов периферической крови коррелирует с эозинофильной инфильтрацией пищевода.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

• определение иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови

  В сыворотке крови больных эозинофильным эзофагитом имеется увеличение уровня общего IgE, причем более высокий уровень IgE наблюдается у больных с сопутствующими аллергическими заболеваниями, что не позволяет рассматривать данный показатель в качестве специфичного индикатора воспаления в слизистой оболочке пищевода.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: Эозинофильный эзофагит, осложнённое течение. Рубцовая стриктура пищевода

• Эозинофильный эзофагит, осложнённое течение. Рубцовая стриктура пищевода

  Интермиттирующий характер дисфагии на протяжении многих лет, преимущественно при приёме твёрдой и объёмной пищи, необходимость тщательно и долго пережёвывать пищу и запивать её большим количеством воды, наличие эпизодов вклинивания (застревания) пищи у молодого пациента мужского пола с сопутствующими атопическими заболеваниями указывают на вероятность наличия эозинофильного эзофагита.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)
  
  Выявленные при эндоскопическом исследовании трахеевидный рельеф пищевода с наличием вертикальных борозд, наличие на поверхности слизистой оболочки пищевода множественные участков белесоватого экссудативного налета, наличие дистального сужения пищевода до 8-12 мм, характерны для эозинофидьного эзофагита, осложненного развитием рубцовой стриктуры. Морфологическое исследование позволило подтвердить этот диагноз, т.к. были выявлены множественные (до 90) эозинофилы с формированием эозинофильных микроабсцессов, скопления десквамированных клеток многослойного плоского эпителия, среди которых присутствуют скопления эозинофильных лейкоцитов. выраженный склероз в подслизистом слое.
  
  (2)
  
  Кроме того, аллергический характер поражения пищевода подтверждают выявленные при лабораторном исследовании эозинофилия периферической крови и повышение уровня сывороточного иммуноглобулина Е.
  
  (3)

Правильный ответ: пищевых и воздушных антигенов

• пищевых и воздушных антигенов

  Триггерным фактором развития эзофагита являются аллергены внешней среды (пищевые и воздушные), которые, попадая на слизистую оболочку пищевода, инициируют развитие иммуновоспалительного процесса. Роль пищевых аллергенов в развитии заболевания подтверждается высокой эффективностью элиминационных диет у детей с ЭоЭ.
  
  Для заболевания характерно сезонное течение, с обострением клинической картины и увеличением количества эозинофилов в слизистой пищевода в период цветения растений, что свидетельствует о роли воздушных аллергенов в патогенезе ЭоЭ.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: атопических заболеваний

• атопических заболеваний

  ЭоЭ очень часто протекает на фоне других атопических заболеваний. В целом, до 86% взрослых и 93% детей, больных ЭоЭ, имеют аллергические заболевания на момент обращения, около половины больных отмечают наличие таких заболеваний в анамнезе, что свидетельствует об атопическом характере ЭоЭ. В анамнезе пациентов с эозинофильным эзофагитом характерно одновременное наличие таких заболеваний атопической природы, как бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема, а также иммуноглобулин Е (IgE)-опосредованная пищевая аллергия
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: молодых мужчин

• молодых мужчин

  ЭоЭ может возникнуть в любом возрасте, однако большинство новых случаев регистрируется у детей, подростков и лиц младше 50 лет. У взрослых пациентов пик заболеваемости ЭоЭ приходится на период между 30–50 годами.
  
  Мужской пол является фактором риска развития ЭоЭ как во взрослой, так и в педиатрической популяциях. Недавний метаанализ популяционных исследований продемонстрировал, что риск развития ЭоЭ у мужчин значительно выше, чем у женщин.
  
  Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(6):с.86.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: дисфагия

• дисфагия

  У больных эозинофильным эзофагитом старше 18 лет дисфагия выявляется в 70–80 % случаев. Дисфагия может возникать остро или беспокоить пациентов постоянно, вынуждая изменять пищевое поведение, избирательно подходить к выбору продуктов питания, длительно пережевывать пищу и запивать ее.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: эозинофильного эзофагита

• эозинофильного эзофагита

  Эозинофилия в проксимальных отделах слизистой оболочки пищевода и субэпителиальный фиброз являются ключевыми особенностями, позволяющими дифференцировать больных ЭоЭ от ГЭРБ. Для морфологической картины ГЭРБ более характерна инфильтрация дистального отдела слизистой пищевода нейтрофилами, баллонная дистрофия эпителиоцитов, образование эрозий и язв на поверхности эпителия.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: вклинение пищи в пищевод

• вклинение пищи в пищевод

  Данное осложнение встречается почти у половины взрослых пациентов, страдающих ЭоЭ, и, нередко, требует неотложного эндоскопического вмешательства. Под вклинением пищи понимается эпизод задержки только что проглоченного пищевого комка в просвете пищевода. При вклинении пищи застрявшее содержимое, несмотря на дополнительные усилия больного, остается в пищеводе.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы

• ингибиторов протонной помпы

  Эффективность антисекреторной терапии у больных ЭоЭ не зависит от возраста пациентов, от показателей рН-метрии. Однако, включение ингибиторов протонной помпы в терапию позволяет добиться гистологической ремиссии (по критерию <15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении) у 50,5 % больных и регресса симптоматики заболевания у 60,8 % пациентов
  
  Была отмечена тенденция к увеличению эффективности лечения у пациентов, принимающих ИПП два раза в сутки по сравнению с однократным приемом
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(6):с.90-91.

Правильный ответ: топических глюкокортикостероидов

• топических глюкокортикостероидов

  Проведенные к настоящему времени исследования продемонстри-ровали эффективность этой группы препаратов для достижения гистологической ремиссии ЭоЭ. Кроме того, топические глюкокор-тикостероиды обладают хорошим профилем безопасности при лечении ЭоЭ.
  
  Клинические исследования демонстрируют эффективность и безопасность поддерживающей терапии топическими стероидами, в том числе и в течение пятилетнего периода. Вместе с тем уменьшение дозы препарата при долговременной терапии может привести к снижению ее эффективности.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(6):с.92.

Правильный ответ: эмпирическом исключении 4 - 6 групп продуктов, наиболее часто вызывающих пищевую аллергию

• эмпирическом исключении 4 - 6 групп продуктов, наиболее часто вызывающих пищевую аллергию

  Учитывая низкую чувствительность и специфичность кожных проб для идентификации пищевых аллергенов, рационально назначение эмпирической элиминационной диеты с исключением 4 - 6 групп продуктов, наиболее часто вызывающих пищевую аллергию (коровье молоко, пшеница, яйца, соя, орехи, рыба и морепродукты).
  
  Результаты исследований подтверждают её эффективность в рамках гистологической ремиссии у большинства пациентов с эозинофиль-ным эзофагитом (частота ремиссии 54% - 72%). Длительное исключение пищевых продуктов - триггеров может привести к длительной (до 3-х лет) клинической и гистологической ремиссии даже без применения медикаментозной терапии.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
  
  Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(6):с.86.