Педиатрия (ординатура, ПП)

Недоношенный ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении выписан из неонатального стационара в возрасте 3 месяцев с диагнозом: Недоношенность 27 недель, Апгар 3/7 баллов; бронхолегочная дисплазия (БЛД), средней степени тяжести; анемия смешанной этиологии; некротический энтероколит (НЭК) 1-2 степени в анамнезе. Находится в настоящее время на амбулаторном этапе выхаживания недоношенных детей. Мама с ребенком обратилась к участковому педиатру через неделю после выписки.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

Затруднено носовое дыхание, слизистые выделения из носа в небольшом количестве. Температура 36,6°С. Сегодня ночью появилось подкашливание. Учащение дыхания и втяжение межреберий при физической нагрузке: при плаче, беспокойстве, кормлении.

Анамнез заболевания

В течение последних 2 дней «сопит» носом, беспокойно сосет грудь, с перерывами. Повышения температуры не отмечалось. Умеренная одышка периодически при физической нагрузке, со слов мамы была и ранее, до появления заложенности носа и затруднения носового дыхания. В покое, во время сна одышки не было. В течение последней недели старший брат переносит ОРВИ.

Анамнез жизни

Ребенок родился на 27 неделе беременности с м.т. 920 г, длиной 34 см. На первом месяце жизни - тяжелые респираторные расстройства (ИВЛ 13 дней, СРАР 10 дней, зависимость от кислорода до 2,5 мес.), непереносимость энтерального питания. Длительное время находился на полном парентеральном питании (ПП), затем на частичном ПП. Энтеральное питание – сцеженное грудное молоко. Получил лечение: сурфактант, кардиотоники, антибиотики (5 курсов), дифлюкан, фуросемид, стероиды (в/в и ингаляционно), вит. А, Е, Д. При рождении масса тела и рост соответствовали гестационному возрасту. За время нахождения в неонатальном стационаре в весе прибавлял недостаточно, при выписке масса тела и рост ниже 10 перцентиля.

Объективный статус

Ребенку 3 мес. 1 неделя (ПМВ – 40 недель).

Температура тела – 36,6°С. Состояние удовлетворительное. Спонтанная двигательная активность в полном объеме. Мышечный тонус равномерный, достаточный. Плач эмоциональный. Психомоторное развитие соответствует 40 неделям откорректированного возраста. Кожа розовая, чистая. Большой родничок 2,5х2.5 см, края плотные, нормотоничен. Облысение затылка и боковых поверхностей головы.

Носовое дыхание умеренно затруднено, выделений из носа нет. В зеве легкая гиперемия, налетов нет. Л/у не увеличены. Частота дыхания 56 в 1 мин. Дыхание равномерно проводится во все отделы, чуть жестче пуэрильного. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые, без тахикардии. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Разведение бедер в полном объеме.

Стул регулярный, без патологических примесей (со слов мамы).

Результаты обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Ед.изм.
Результат	Лейкоциты,	109/л
9,9	Эритроциты,	1012/л
4.5	Гемоглобин,	г/л
124	Гематокрит,	%
34.8	Тромбоциты,	109/л
281.8	MCV (средний объем эритроцита),	fl
76.5	MCH (среднее содержание Hb в 1 эритроците),	pg
27.2	СОЭ (Вестергрен),	мм/ч
4 0	Лейкоцитарная формула	Палочкоядерные,
%	1	Сегментоядерные,
%	18	Эозинофилы,
%	2	Базофилы,
%	1	Моноциты,
%	10	Лимфоциты,
%	68	===

С-реактивный белок

СРБ - 3,1

Заключение из исходной задачи