Гастроэнтерология - кейс 141 — задача № 141
Пациент Г., 27, лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г., 27, лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* на обильный жидкий стул до 4-5 раз за день без патологических примесей;
* похудание на 30 кг за полтора года;
* боли в правой подвздошной области, усиливающиеся через 2-2,5 часа после еды;
* общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 8 лет, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула без видимых патологических примесей до 4-5 раз в день и ноющие боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз синдром раздражённого кишечника. Назначена терапия спазмолитиками, ферменными препаратами. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и ноющие боли в животе. Через несколько месяцев стали отмечаться ознобы с эпизодами повышения температуры тела до 38⁰С; пациент начал быстро терять вес.
В связи с имеющимися жалобами госпитализировался в гематологический стационар по месту жительства. В анализе крови обращал на себя внимание низкий уровень гемоглобина 79 г/л, повышение СОЭ до 63 мм/ч. При проведении ирригоскопии патологических изменений выявлено не было. Миелограмма оказалась в пределах нормы, уровень антител к тканевой трансглутаминазе также в пределах нормы. На фоне проведенного лечения (двукратное переливание эритромассы, внутривенное введение препаратов железа, назначение антибактериальной терапии и ферментных препаратов) самочувствие пациента несколько улучшилось, уменьшилась слабость, но сохранялись жалобы на частый стул без видимых патологических примесей, ноющие боли в животе, похудание, периодические ознобы. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение двух месяцев, когда усилились боли в правой подвздошной области, участился стул до 4-5 раз в сутки, появилась слабость. Обратился за помощью с целью дообследования и получения лечения.
Анамнез жизни
- Рос и развивался соответственно возрасту.
- Работал подсобным рабочим в детском саду.
- Наследственность: анамнез не отягощен.
- Курит до 6 сигарет в день.
- В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи.
- Лекарственные средства не принимает.
- Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 13,7 кг/м2, t тела - 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул учащён до 4-5 раз в сутки, без патологических примесей.
(Файл 1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале; анализ кала на фекальный кальпротектин; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
Определение уровня железа, трансферрина и ферритина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
(3) - определение токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции.
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2) - анализ кала на фекальный кальпротектин
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гистологическое исследование биопсийного материала; эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография с контрастированием кишечника; видеоколоноскопия с биопсией
- гистологическое исследование биопсийного материала
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - компьютерная томография с контрастированием кишечника
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - видеоколоноскопия с биопсией
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
- терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
При формулировании диагноза следует отразить:
- локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ,
- характер течения заболевания,
- тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии,
- наличие гормональной зависимости или резистентности,
- а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
- _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
Основным фактором, провоцирующим _Clostridium difficile_-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
- преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
При среднетяжелой атаке болезни Крона илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг).
Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол; 500
- метронидазол; 500
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стриктуропластика
- стриктуропластика
При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции является выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 недель
- 2 недель
Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов кальция, витамина Д
- препаратов кальция, витамина Д
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение энтерального питания
- назначение энтерального питания
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений.
При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное питание).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатита В
- гепатита В
В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
* Рекомбинантная вакцина против HBV;
* Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
* Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
Рекомендовано пациентам с БК перед назначением иммуносупрессивной терапии при отсутствии подтверждения перенесенной инфекции или выполненной вакцинации против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита проведение соответствующей вакцинации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)