Терапия - кейс 474 — задача № 474
Больной П. 76 лет поступил в кардиологическое отделение
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной П. 76 лет поступил в кардиологическое отделение
Жалобы
• На боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 метров и подъеме на один лестничный пролет, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
• эпизоды одышки, возникающие при тех же условиях
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что более 20 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/100 мм рт. ст., эпизодически принимал капотен, АД не контролировал.
Боли за грудиной беспокоят в течение 6 лет, не обследовался, лечение назначено не было. Однако больной самостоятельно начал прием нитроглицерина с эффектом. Около 3 лет при измерении АД обратил внимание на неритмичность пульса, но значения этому не придал, посчитав «возрастными изменениями», с этого же времени отметил снижение толерантности к физическим нагрузкам. В настоящее время боли за грудиной сжимающего характера возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 метров и подъеме на один лестничный пролет, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Ежедневная потребность в нитратах 5-6 таблеток.
Одышка при физической нагрузке появилась в течение года.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции.
* Наследственность: отец больного умер от инфаркта в возрасте 58 лет.
* Курит с 16 лет по пачке папирос в день.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
* Сопутствующие заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 185 см, вес 72 кг. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,70С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз губ. На коже век – ксантелазмы. Липоидная дуга роговицы. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. ЧДД 18 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется коробочный звук. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие хрипы, а в нижних отделах – единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. ЧСС - 140 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту. Дефицит пульса – около 40 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Печень пальпируется у края реберной дуги. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул в норме.Отмечает трудности при мочеиспускании.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 165 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 5,6 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 7,4 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 62 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 31 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 6 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 290 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 9 | === |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонинов Т или I)
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 77 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 92 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 216 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 7,2 |
| 3,3-5,8 ммоль/л | ЛПНП | 3,4 |
| <3 ммоль/л, <1,8ммоль/л у больных ИБС | ЛПВП | 0,8 |
| >1,2 ммоль/л | Глюкоза | 4,5 |
| 3,5-6,2 ммоль /л | Билирубин общий | 14 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 2,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | Калий | 4,2 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 147 |
| 130-155 ммоль/л | Тропонин Т | 14 |
| до 23 нг/мл | КФК | 134 |
| до 180 Ед/л | МВ-КФК | 14 |
| 10-25 Ед/л | === |
В динамике – без существенных отклонений от первоначальных значений
Определение NT-proBNP
1125 пг/мл (норма до 125 пг/мл при синусовом ритме или до 365 пг/мл при ФП
Определение ТТГ
2,6 мМЕ/л (норма 0,4-4 мМЕ/л)
Определение титра противострептококковых антител
Титр противострептококковых антител 1:50 (норма до 1:200)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. ФВ ЛЖ на фоне тахиформы фибрилляции предсердий 43%. Определяется незначительная надклапанная митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Атеросклеротическое поражение артерий. Комплекс интима-медиа уплотнен, утолщен , справа-
1.0мм, слева-1.0мм. Гиперэхогенные атеросклеротические бляшки: в устье ВСА справа- локальная, стеноз 55%, в устье НСА справа - локальная, стеноз 50%, в устье ВСА слева- локальная, стеноз 45% , в устье НСА слева- локальная, стеноз 35%. Извитость ПА с обеих сторон. Асимметрии кровотока нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий, впервые диагностированная. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов Осложнение: ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение NT-proBNP; биохимический анализ крови; клинический анализ крови; определение ТТГ
- определение NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.
(2) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - определение ТТГ
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; ЭКГ в 12 отведениях
- Эхо-КГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
1) исключения других причин боли в грудной клетке;
2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка;
3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ;
4) оценки диастолической функции ЛЖ;
5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации для выявления атеросклеротических бляшек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий, впервые диагностированная. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов Осложнение: ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ
- ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий, впервые диагностированная. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов Осложнение: ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям типичной стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Уровень переносимых физических нагрузок (менее 1 этажа и менее 200 м по ровной местности) и не менялся в течение последнего года, что соответствует стенокардии III ФК.
(2)
Появление у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (ИБС + гипертоническая болезнь) типичных жалоб на одышку и отеки нижних конечностей позволяет заподозрить развитие ХСН. Повышенные уровни NT-proBNPи нарушения общей сократимости миокарда, выявляемы при ЭхоКГ, в виде снижения ФВ ЛЖ до 43% (умеренно сниженная) подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляция предсердий; неполная блокада правой ножки пучка Гиса
- фибрилляция предсердий; неполная блокада правой ножки пучка Гиса
Для ФП характерны:
Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
ЭОС горизонтальная, что может быть признаком ГЛЖ. Комплексы QRS не расширены, в V1-V3 типа rSr’ – признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Для блокады правой ножки также характерно уширение комплекса QRS (до 0,12-0,13 с), но в меньшей степени, чем для БЛН. Время желудочковой активации в правых грудных отведениях составляет 0,07-0,12 с. Основные изменения желудочкового комплекса происходят в правых грудных отведениях: расщепленный и зазубренный комплекс QRS вида rsR, rsr, rSR и широкий глубокий зубец S в левых грудных отведениях. Ось сердца может быть отклонена вправо, но возможна и левограмма. Изменения ST-T в виде косонисходящего снижения сегмента ST и отрицательного зубца Т обнаруживаются в правых грудных и в отведениях III, avF.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерин
- нитроглицерин
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оральных антикоагулянтов
- оральных антикоагулянтов
У больного риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов (возраст старше 75 лет, АГ, сосудистое заболевание (ИБС), ХСН).
Долгосрочная терапия ОАК для профилактики ТЭО рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП и СН, имеющим по шкале CНA2DS2-VASc 2 и более баллов для мужчин и 3 и более баллов для женщин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статины
- статины
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головная боль
- головная боль
Следствием венозной дилатации является побочный эффект - резкая головная боль, особенно часто возникающая при первом приеме нитроглицерина.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
|===
^|Препарат |Основные побочные эффекты
|Нитроглицерин |Артериальная гипотония, головная боль
|Изосорбида динитрат |Артериальная гипотония, головная боль
|===
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертензия
- артериальная гипертензия
Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
* дислипопротеидемия;
* артериальная гипертония;
* сахарный диабет;
* курение;
* низкая физическая активность;
* ожирение;
* стресс, тревога.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
* мужской пол;
* возраст;
* отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиография
- коронароангиография
Коронарная ангиография (КАГ, коронарография) — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалу CHA2DS2-VASc
- шкалу CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)