Лечебное дело (ПП) - кейс 317 — задача № 317
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
Жалобы
на
* онемение стоп,
* снижение чувствительности стоп,
* боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров.
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком.
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л.
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л.
* Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром.
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса; пальпация периферических артерий
- допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса
Неинвазивные методы исследования:
. Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии);
. Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1) - пальпация периферических артерий
Физикальное обследование при подозрении заболеваний артерий нижних конечностей: ежегодный осмотр пациентов с СД и факторами риска/клиническими проявлениями ЗАНК с оценкой симптомов/признаков ЗАНК, пальпацией периферических артерий
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диабетическая дистальная сенсомоторная нейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- Диабетическая дистальная сенсомоторная нейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Диагноз стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей установлен на основании снижения пульсации артерий нижних конечностей, ЛПИ и данным УЗДГ нижних конечностей.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; очень высокий; 1
- 3; очень высокий; 1
Степень артериальной гипертензии 3 (САД более 180 и/или ДАД более 110 мм.рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 180/100 мм.рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (индекс массы тела ≥30.0 кг/м2).
Степень ожирения определена согласно классификации. Индекс массы тела 30,8 кг/м2 соответствует ожирению I степени (30,0-34,9)
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Для пациентов очень высокого риска целевые значения холестерина ЛНП должен быть < 1,4 ммоль/л
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту, розувастатин
- ацетилсалициловую кислоту, розувастатин
Пациенту с макрососудистыми осложнениями сахарного диабета и гиперлипидемией показано назначение антиагрегантов и статинов.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ, АЛТ
- АСТ, АЛТ
На фоне статинов возможно повышение уровня сывороточных трансаминаз печени, в связи чем рекомендуется их мониторирование. Определение уровня трансаминаз печени следует провести перед началом терапии статинами, спустя два месяца после ее начала, в последующем при отсутствии жалоб со стороны больного – один раз в год или при изменении дозы препарата/переходе на другой препарат.
Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8-12 недель
- 8-12 недель
Контролировать печеночные ферменты при назначении статинов следует до лечения и через 8-12 недель после начала медикаментозной терапии или после увеличения дозы препарата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75-150
- 75-150
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Пожилой возраст пациента, тяжелые макрососудистые осложнения и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0%
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алоглиптин
- алоглиптин
В качестве интенсификации сахароснижающей терапии при недостижении целевого HbA1c возможно назначение третьего перорального сахароснижающего препарата в рациональной комбинации или базального инсулина.
Алоглиптин показан, т.к. относится к группе ингибиторы ДПП-4, низкий риск гипогликемии. Репаглинид не показан, так как увеличивает риск гипогликемии. Глибенкламид пожилым пациентам не показан
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Необходим повторный контроль HbA1c через 3 мес.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / под ред. В.В. Долгова, М.А. Годкова, Т.В. Вавиловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всегда, является скрининговым исследованием
- всегда, является скрининговым исследованием
Офтальмоскопия при расширенном зрачке пациентам с сахарным диабетом выполняется всегда, является скрининговым исследованием.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)