Лечебное дело - кейс 89 — задача № 89

Правильный ответ: моноурата натрия

• моноурата натрия

  Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)
  
  Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризуемое повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: ожирение

• ожирение

  Уменьшение массы тела способствуют снижению сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности В).
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)

Правильные ответы: креатинина, глюкозы, билирубина, АСТ,АЛТ; общего анализа мочи; сывороточного уровня мочевой кислоты; липидного спектра; общего анализа крови

• креатинина, глюкозы, билирубина, АСТ,АЛТ

  * определение уровня креатинина (повышение свидетельствует о ХПН и требует коррекции лечения);
  
  * определение уровня глюкозы (для выявления нарушения углеводного обмена);
  
  * определение уровня билирубина и активности трансаминаз (с целью выявления сопутствующих заболеваний печени, требующих уточнения и коррекции лечения);
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

• общего анализа мочи

  общий анализ мочи (можно выявить низкую относительную плотность, кристаллурию и невысокую протеинурию)
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

• сывороточного уровня мочевой кислоты

  Гиперурикемия определяется при концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови >420 мкмоль/л у мужчин и >360 мкмоль/л у женщин.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  У всех пациентов с подозрением на подагру следует определять сывороточный уровень мочевой кислоты. Однако, несмотря на то что гиперурикемия является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень мочевой кислоты не является фактором исключения или подтверждения подагры: у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается, а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным (уровень доказательности А).
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)

• липидного спектра

  Определение уровня холестерина, ЛПВН, ЛПНП, триглицеридов (для оценки риска развития атеросклероза).
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

• общего анализа крови

  При общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: 2 раз в год

• 2 раз в год

  Сывороточный уровень мочевой кислоты следует определять не менее 2 раз в год.
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ суставов, рентгенографию пораженных суставов, ЭКГ, УЗИ почек

• УЗИ суставов, рентгенографию пораженных суставов, ЭКГ, УЗИ почек

  Рекомендуется всем пациентам, при невозможности исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии, проведение ультразвукового исследования суставов. Этот метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе, на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с гиперурикемией типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита.
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)
  
  Обязательные инструментальные исследования: +
  Рентгенография пораженных суставов. Типичный, но поздний признак подагрического артрита - симптом «пробойника»: костные эрозии с четкими склерозированными нависающими краями, обусловленные появлением тофусов в мягких тканях и отложением урата натрия в надкостнице и компактном веществе, а также овальные или круглые кисты в губчатом веществе вблизи суставов, обычно также со склерозированными краями. +
  В начале заболевания могут выявляться неспецифичные признаки - сужение суставной щели и деструкция суставной поверхности. +
  ЭКГ (при сопутствующей АГ выявляют гипертрофию левого желудочка, при ИБС возможны ишемические изменения). +
  УЗИ почек (с целью выявления камней).

Правильный ответ: Подагра: острый подагрический артрит

• Подагра: острый подагрический артрит

  Классификационные критерии острого артрита при подагре разработаны Американской Ассоциацией Ревматологов и одобрены ВОЗ для использования в практике. +
  Классификационные критерии острого подагрического артрита +
  Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков:
  
  * Более одной атаки острого артрита в анамнезе
  
  * Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
  
  * Моноартрит
  
  * Гиперемия кожи над пораженным суставом
  
  * Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
  
  * Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
  
  * Одностороннее поражение суставов стопы
  
  * Подозрение на тофусы
  
  * Гиперурикемия
  
  * Асимметричный отек суставов
  
  * Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
  
  * Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: всей жизни пациента

• всей жизни пациента

  Лечение подагры проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная уратснижающая терапия. Целью лечения является достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой кислоты для предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование артрита (в случае возникновения).
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

• нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

  Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий.
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)
  
  При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25-50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день). +
  Различий по эффективности между НПВП не установлено. +
  НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: амлодипин

• амлодипин

  Рекомендуется использовать у пациентов с подагрой, при имеющихся показаниях к их назначению, лозартан, амлодипин и фенофибрат, так как эти препараты обладают умеренным урикозурическим эффектом.
  
  Доказательства наличия у отдельных препаратов (лозартан, блокаторы кальциевых каналов, фенофибрат и, в меньшей степени, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) дополнительного уратснижающего эффекта, позволяет применять их у больных с подагрой при имеющихся показаниях к назначению, в том числе, в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат). Приём диуретиков, особенно тиазидных и петлевых способствует росту урикемии, частоте обострений аритрита, что лимитурует их назначение пациентам с подагрой
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: аллопуринол (милурит)

• аллопуринол (милурит)

  Рекомендуется пациентам с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола. Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью.
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Альцгеймера

• Альцгеймера

  Не рекомендуется длительное (в течении нескольких лет) поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты ниже 180 мкмоль/л. +
  При очень низком уровне мочевой кислоты в сыворотке крови увеличивается риск некоторых заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, бокового амиотрофического склероза).
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мясного (мясо, рыба) и растительного происхождения (бобовые, томаты)

• мясного (мясо, рыба) и растительного происхождения (бобовые, томаты)

  Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение веса способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты
  
  МЗ РФ Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2018г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Подагра, 2018 г.
  
  (1)
  
  …к нарушениям обмена мочевой кислоты реализуется при действии факторов внешней среды, предрасполагающих к избыточному образованию и/или снижению экскреции мочевой кислоты:
  
  * злоупотребление алкоголем (наиболее опасны пиво и красное вино);
  
  * пища, содержащая пуриновые основания (мясо, лососина, бобовые, томаты);
  
  * прием НПВП и ненаркотических анальгетиков;
  
  * прием тиазидных и петлевых диуретиков;
  
  * факторы, способствующие дегидратации;
  
  * анаэробные физические нагрузки;
  
  * голодание с резким снижением массы тела;
  
  * субклиническая хроническая интоксикация малыми дозами свинца.
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с.
  
  (1)