Терапия - кейс 727 — задача № 727
Мужчина 55 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства в плановом порядке.
Жалобы
На приступы сердцебиения с максимальной длительностью до 10-15 минут, возникающие и проходящие самопроизвольно и одышку, возникающую при физической нагрузке и в покое.
Анамнез заболевания
С 44 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 190 и 100 мм рт. ст., привычное АД=135 и 85 мм рт. ст. Полгода месяца назад, без предшествующей стенокардии, перенес острый Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области, пациенту было проведено ЧКВ со стентированием стентом с лекарственным покрытием (эверолимус). После выписки из больницы наблюдается в поликлинике по месту жительства, постоянно принимает терапию: бисопролол 2,5 мг утром, периндоприл 5 мг утром, аторвастатин 20мг вечером, аспирин 100мг, тикагрелор по 90 мг 2 р/сут. На фоне проводимого лечения самочувствие оставалось относительно удовлетворительным. 2 месяца назад пациент стал отмечать периодическое появление одышки, которая возникает как в дневное, так и в ночное время суток. На протяжении последнего месяца отметил 3 кратковременных приступа сердцебиения с максимальной продолжительностью около 10-15 минут. Вызванная бригада скорой медицинской помощи сняла ЭКГ, где, со слов пациента, никаких изменений по сравнению с предыдущей (которая у него на руках) выявлено не было. Обратился на консультацию в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: в 18 лет – тонзилэктомия; сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез в анамнезе отрицает.
Образование: высшее техническое
Профессиональная деятельность в течение жизни: работает менеджером в строительной компании
Вредные привычки: курит с 19 лет в среднем по 1 пачке сигарет в день; употребление алкоголя 1 раз в неделю в среднем по 150-250 мл водки.
Наследственность: мать 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, отец умер от инсульта в возрасте 60 лет.
Аллергологический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Пациент в ясном сознании, контактен, на вопросы отвечает адекватно ситуации. Правильно ориентирован во времени, личности и в пространстве. Рост 178 см, масса тела 95 кг, ИМТ 30 кг/м2. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. SpО2=97%. Область сердца визуально не изменена, аускультативно: тоны приглушенные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 64 в минут., дефицита пульса нет, АД 145 и 90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
NT-proBNP
| *NT-proBNP* | *Показатель* | *Результат, пг/мл* |
| *Референсные значения, пг/мл* | NT-proBNP | 45 |
| 0-125 |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Норма* | *Ед* |
| ОАК на анализаторе ADVIA 2120i | WBC | 6,90 | |
| 4-11 | 109/л | RBC | 5,47 |
| 3,8-6,1 | 1012/л | HGB | 156,0 |
| 117-180 | г/л | HCT | 48,60 |
| 35-52 | % | MCV | 88,90 |
| 80-99 | фл | MCH | 28,50 |
| 27-38 | пг | MCHC | 321,00 |
| 300-380 | г/л | PLT | 162,0 |
| 150-450 | 109/л | Нейтрофилы % | 63,80 |
| 45-72 | % | Лимфоциты % | 19,30 |
| 18-44 | % | Моноциты % | 10,40 |
| 2-12 | % | Эозинофилы % | 4,20 |
| 0-5 | % | Базофилы % | 0,60 |
| 0-2 | % | Неклассифицируемые кол-во | 0,10 |
| 0-0,4 | 109/л | Неклассифицируемые % | 1,70 |
| 0-4 | % | Цветовой показатель | 0,86 |
| 0,8-1,05 | Нейтрофилы # | 4,40 | |
| 1,5-7,0 | 109/л | Лимфоциты # | 1,30 |
| 1,0-3,7 | 109/л | Моноциты # | 0,70 |
| 0-0,7 | 109/л | Эозинофилы # | 0,30 |
| 0-0,4 | 109/л | RDW | 14,10 |
| 10,5-18 | % | СОЭ Панч. | 12 |
| 1-20 | мм/час |
Сывороточный креатинин
| *БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Креатинин | 88,9 мкмоль/л |
| 64-115 | Азот мочевины | 4,48 ммоль/л |
| 2,5-9,2 | СКФ-EPI | 84 мл/мин/1,73м2 |
| ≥ 90 |
Коагулограмма
| *КОАГУЛОГРАММА* | *Исследование* | *Результат* |
| *Референсные значения* | АЧТВ | 24,6 сек |
| 24-34 сек | Фибриноген | 4,1 г/л |
| 1,8-4,0 г/л | МНО | 1,04 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время | 11,8 сек |
| 13-18 сек | Протромбин по Квику (ПИ) | 92,1 % |
| 70-130% |
Гликированный гемоглобин
| *БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Глюкоза | 5.1 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | HbA1c | 5,7 % |
| 4.27-6.07 |
Результаты обследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭХОКГ)
Полость левого желудочка: КДР 4,6 см (N до 5,5 см); KДO 94 мл; KСО 24 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N д 1,1 см). ИММДЖ=92 г/м2, ОТС=0,48. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=60% (N от 50%). Нарушение локальной сократимости: акинез в области нижней стенки левого желудочка. Е/А=0,74. Е/е’=10,2. Полость правого желудочка: 1,8 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие:50 мл. Правое предсердие: 3,1х4.2 см. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* Концентрическое ремоделирование ЛЖ. 1 ст. диастолической дисфункции ЛЖ. Очаговый кардиосклероз в области нижней стенки миокарда левого желудочка (перенесенный инфаркт миокарда).
Суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
*Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ):*
Длительность наблюдения - 23 часа 31 мин. Регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем = 48-105 в мин, ЧСС ср./днев. = 78 в мин., ЧСС ночью = 40-88 в мин, ЧСС ср./ночн. = 60 в мин., ЧСС ср./сут. = 72 в мин.
Пауз более 2 с и значительных нарушений проводимости не выявлено.
НЖЭС – 19, макс/ч – 3, тип распределения смешанный. ЖЭС – 2, макс/ч – 1. За время мониторирования ЭКГ регистрировались 4 короткие пробежки устойчивой фибрилляции предсердий с максимальной продолжительностью 3,56 минуты, с максимальной ЧСС 90-120 в минуту.
Достоверной ишемической динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено.
Спирография
| *ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ* | *Показатель* | *До бронходилатации* |
| *После бронходилатации* | ФЖЕЛ | 122,3% |
| 124,3% | ОФВ1 | 109,3% |
| 116,5% | ОФВ1/ ФЖЕЛ | 77,7% |
| 81,48% | МОС25 | 113,4% |
| 118,2% | МОС50 | 80,4% |
| 92,8% | МОС75 | 57,3% |
| 78,4% |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сывороточный креатинин; NT-proBNP; клинический анализ крови
- сывороточный креатинин
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2)
*Комментарии.* Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографии (ЭХОКГ); суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру; электрокардиографии (ЭКГ); спирографии
- эхокардиографии (ЭХОКГ)
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28-30]. *ЕОК I В (УУР С, УДД 4).*
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
*Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское)*
* Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии [37–39]. *EOK I С (УУР С, УДД 2)*.
* Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке при подозрении на вазоспастическую стенокардию с целью регистрации характерных изменений на ЭКГ [37–39]. *EOK IIaС (УУР С, УДД 2)*.
* Мониторирование ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС [37–39]. *EOK III B (УУР С, УДД 2).*
*Комментарий.* _Метод позволяет определить частоту возникновения, продолжительность и условия возникновения нарушений ритма сердца и проводимости. Мониторирование ЭКГ позволяет документировать изменения на ЭКГ, связанные с вазоспазмом. При мониторировании ЭКГ может быть обнаружена депрессия сегмента ST, ранее предлагаемая к трактовке как признак транзиторной ишемии миокарда. Однако депрессия ST при мониторировании не взаимосвязана с неблагоприятным прогнозом, не дает дополнительной информации по сравнению с нагрузочными тестами и часто даже не подтверждается как признак преходящей ишемии при проведении визуализирующих нагрузочных тестов_ [37–39]. _Мониторирование ЭКГ не может быть использовано для диагностики ишемии миокарда даже при отсутствии условий для проведения других методов диагностики, поскольку отрицательные результаты исследования не исключают наличие ИБС._
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - электрокардиографии (ЭКГ)
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27]. *ЕОК I С (УУР С, УДД 4).*
*Комментарий.* _При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ- признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца Т малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований._
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - спирографии
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: побочное действие тикагрелора
- побочное действие тикагрелора
*Комментарий:* _возможные основания для перехода с прасугрела или тикагрелора{asterisk}{asterisk} на клопидогрел{asterisk}{asterisk} в первые 12 месяцев после ИМпST: появление или повторение клинически значимых кровотечений, причину которых невозможно выявить и/или устранить; небольшие повторяющиеся («надоедливые») кровотечения, источник которых устранить не удается, сказывающиеся на приверженности к лечению; побочные эффекты тикагрелора{asterisk}{asterisk} (клинически значимая одышка, клинические проявления гиперурикемии); появление показаний к длительному лечению антикоагулянтами (ФП, ТГВ/ТЭЛА, тромб в полости левого желудочка, имплантация искусственного клапана сердца); возникновение ишемического инсульта или ТИА у получающих прасугрел; стремление уменьшить стоимость лечения; желание пациента уменьшить кратность приема препарата (переход с тикагрелора{asterisk}{asterisk} на клопидогрел{asterisk}{asterisk}) и число принимаемых таблеток (переход с тикагрелора{asterisk}{asterisk}/прасугрела на фиксированную комбинацию АСК{asterisk}{asterisk} с клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) с целью улучшения приверженности лечению; ограниченная доступность прасугрела или тикагрелора{asterisk}{asterisk}, не позволяющая обеспечить их регулярный прием._
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Тикагрелор - производное пиримидина, прямой избирательный обратимый ингибитор рецептора Р2Y12 тромбоцитов. Действует непосредственно (не нуждается в предварительном метаболизме), эффект зависит от поддержания достаточной концентрации в крови. Кроме того, имеет активный метаболит, который образуется в печени с участием цитохрома Р450 3A4. Наряду с влиянием на функцию тромбоцитов тикагрелору свойственны и другие эффекты, которые связывают с его способностью блокировать обратный захват аденозина эритроцитами и клетками эндотелия (одышка, паузы в сокращениях желудочков, преходящее повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови и, возможно, другие).
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _HAS-BLED_
- _HAS-BLED_
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
*ЕОК — IA (УУР B, УДД 2)*
Комментарии: Шкала CHA2DS2-VASc представлена в таблице П1 приложения Г2.
Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения
*ЕОК — IIaB (УУР С, УДД 5)*
*Комментарии:* Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED (представлена в таблице П2 приложения Г2). Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование пациента, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов, выбрать антикоагулянт, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта, предпочтительный режим дозирования). Таблица, перечисляющая модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений, представлена в таблице П3 приложения Г2.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавить антикоагулянт и отменить один антиагрегант
- добавить антикоагулянт и отменить один антиагрегант
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале _CHA2DS2-VASc ≥3_
*ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)*
Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc = 1, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента
*ЕОК — IIaB (УУР B, УДД 2)*
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральных антикоагулянтов
- пероральных антикоагулянтов
У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта и антитромбоцитарных препаратов, для снижения риска кровотечений рекомендуется использовать ПОАК, а не антагонисты витамина К (АСК{asterisk}{asterisk}) (если к ПОАК нет противопоказаний)
*ЕОК IB (УУР А; УДД 1)*
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15 мг 1 раз
- 15 мг 1 раз
У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта и антитромбоцитарных препаратов, для предотвращения эмболических событий рекомендуется ривароксабан{asterisk}{asterisk} в дозе 15 мг 1 раз в сутки (у пациентов с клиренсом креатинина 30–50 мл/мин — 10 мг 1 раз в сутки), если к нему нет противопоказаний
*ЕОК IIa B (УУР В; УДД 2)*
*Комментарий:* ривароксабан{asterisk}{asterisk} в дозе 15 мг 1 раз в сутки (у пациентов с клиренсом креатинина 30–50 мл/мин — 10 мг 1 раз в сутки) в комбинации с клопидогрела{asterisk}{asterisk} безопаснее «тройной» антитромботической терапии (сочетание варфарина, клопидогрела{asterisk}{asterisk} и АСК{asterisk}{asterisk}).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрела
- клопидогрела
При необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию, длительность применение сочетания перорального антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрела{asterisk}{asterisk} (тройная антитромботическая терапия) для уменьшения риска геморрагических осложнений рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней), с последующей отменой АСК{asterisk}{asterisk}. Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт и клопидогрел{asterisk}{asterisk}) применяется до 12 месяцев, после чего клопидогрел{asterisk}{asterisk} отменяется, продолжается «монотерапия» пероральным антикоагулянтом в целевой для профилактики тромбоэмболических событий (у пациентов с ФП) дозе [190–194].
*ЕОК IIaB (УУР В; УДД 2)*
*Комментарий:* показания к длительному применению антикоагулянтов — ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца*** .
Данные о возможности ранней отмены АСК{asterisk}{asterisk} получены в серии рандомизированных исследований, сравнивавших геморрагическую безопасность тройной и двойной антитромботической терапии у пациентов нуждавшихся в длительной антикоагуляции (как, правило из-за наличия ФП) и приеме ДАТТ (из-за ОКС и/или ЧКВ). Двойная антитромботическая терапия в абсолютном большинстве случаев состояла из антикоагулянта и клопидогрела{asterisk}{asterisk}. В каждом исследовании были представлены пациенты с ИМпST, в том числе подвергнутые ЧКВ. В каждом из этих исследований удалось показать снижение риска кровотечений при использовании сочетания антикоагулянта и одного антиагреганта при сравнении с «тройной» антитромботической терапией. В каждом отдельном исследовании и в их метаанализе это снижение риска зарегистрировано как минимум без увеличения риска эмболических и ишемических событий.
Для снижения риска кровотечений при необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию , использование двойной антитромботической терапии, состоящей из перорального антикоагулянта и клопидогрела{asterisk}{asterisk}, рекомендуется в случаях, когда риск кровотечений превосходит риск коронарных осложнений [190–194].
*ЕОК IIаB (УУР В; УДД 1)*
Комментарий: Показания к длительному применению антикоагулянтов — ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца .
Переход на двойную антитромботическую терапию (отмена АСК{asterisk}{asterisk}, продолжение приема сочетания перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) рекомендуется через несколько дней после коронарного стентирования, обычно — при выписке из стационара. Данные о безопасности раннего перехода на двойную антитромботическую терапию у всех пациентов с ОКС, а также у имеющих наиболее высокий риск коронарных и кардиоэмболических осложнений, ограничены.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пантопразол
- пантопразол
Для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта и возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений на период применения тройной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} и АСК{asterisk}{asterisk}) и двойной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} или ацетилсалициловой кислотой ) рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса [36].
*ЕОК IIbC (УУР С; УДД 5)*
*Комментарий:* возможность ослабления антитромбоцитарного эффекта клопидогрела{asterisk}{asterisk} продемонстрирована при его сочетании с омепразолом или эзомепразолом, но не с пантопразолом или рабепразолом. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
При необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию, длительность применение сочетания перорального антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрела{asterisk}{asterisk} (тройная антитромботическая терапия) для уменьшения риска геморрагических осложнений рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней), с последующей отменой АСК{asterisk}{asterisk}. Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт и клопидогрел{asterisk}{asterisk}) применяется до 12 месяцев, после чего клопидогрел{asterisk}{asterisk} отменяется, продолжается «монотерапия» пероральным антикоагулянтом в целевой для профилактики тромбоэмболических событий (у пациентов с ФП) дозе [190–194].
*ЕОК IIaB (УУР В; УДД 2)*
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривароксабаном
- ривароксабаном
Пациенты c ИМпST, развившимся на фоне терапии пероральным антикоагулянтом, из-за неприемлемого риска кровотечений не должны получать ТЛТ [36].
*ЕОК IIIC (УУР С; УДД 5)*
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Тикагрелор{asterisk}{asterisk} следует отменить как минимум за 3 дня, клопидогрел{asterisk}{asterisk} — как минимум за 5 дней, прасугрел — как минимум за 7 дней до планового хирургического вмешательства. При отсутствии возможности выдержать указанные сроки решение об оперативном лечении следует принимать консилиумом врачей разных специальностей, который должен оценить риски кровотечения и отмены двойной антитромбоцитарной терапии, а также учесть тип хирургического вмешательства, риск рецидива ишемии миокарда, степень поражения коронарных артерий, время, прошедшее от начала ИМ и ЧКВ, характеристику установленных стентов. О последствиях преждевременного прерывания двойной антитромбоцитарной терапии следует помнить и у пациентов с ИМпST, не получивших реперфузионного лечения. При хирургических вмешательствах с низким риском кровотечения не следует досрочно прерывать ДАТТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)