Терапия - кейс 155 — задача № 155

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

* На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам;

* одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении;

* сердцебиение;

* боли в суставах;

* слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

* В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит;

* в 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не получала;

* четыре месяца назад травмировала палец на приусадебном участке;

* волнообразную лихорадку с подъемами температуры до 37,9oС стала отмечать в течение 3 месяцев. Пациентка расценила свое состояние как эпизоды повторных острых респираторных заболеваний, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* Иные хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. Симптом щипка положительный. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный;

* при сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки;

* при осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст.;

* живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги, ординаты при перкуссии 14(3)х7 см.

Результаты инструментальных методов обследования

Допплер-эхокардиография

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени: систолическое давление в легочной артерии 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек: полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени.

*Заключение*: Эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражение митрального клапана, регургитация III ст. Эхо-признаки легочной гипертензии II степени. Трикуспидальная недостотаточность I степени.

Чреспищеводная допплер-эхокардиография

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки:На створках митрального клапана лоцированы две подвижные вегетации, размером до 8 мм. Дилатация полости левого желудочка. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени: систолическое давление в легочной артерии 49 мм рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.).

В остальном без особенностей:тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено.

*Заключение*: эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражением митрального клапана. Митральная регургитация III ст. Эхо-признаки легочной гипертензии II степени.

Триплексная ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

В лоцированных артериях и венах скоростные и спектральные показатели кровотока в диапазоне возрастных нормативных значений, в парных артериях кровоток симметричный, внутрисосудистые образования не выявлены.

Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга

Исследование проведено по стандартной методике. Получены аксиальные изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая система не расширена. Боковые желудочки. Субарахноидальное пространство больших полушарий, сильвиевы щели не расширены. Базальные цистерны мозга без особенностей. Видимые отделы орбит без особенностей.

*Заключение*: Патологии не найдено.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование крови на гемокультуру

При бактериологическом исследовании крови выявлен Enterococcus faecalis х108 с высоким уровенем аминогликозидной устойчивости.

Коагулограмма

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, удельный вес 1025 (норма 1012-1024), белок ++ (норма до 0,033г/л), pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения (норма 0-3 в поле зрения), бактерии не выялены.

Биохимический анализ крови

Вторичный инфекционный эндокардит