Педиатрия (специалитет) - кейс 293 — задача № 293

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама вызвала участкового врача-педиатра на дом к девочке 13 лет.

Жалобы

Боли в животе, тошнота, отрыжкам воздухом и кислым содержимым желудка, выраженная слабость. Была однократно рвота съеденной пищей. Аппетит резко снижен. После приема пищи отмечается послабление стула («синдром проскальзывания»).

Анамнез заболевания

На протяжении 2 лет девочку беспокоят эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак. Периодически бывают жалобы на тошноту, отрыжку воздухом и изжогу, возникающие после погрешностей в еде.

В течение последнего месяца, в связи с повышенной нагрузкой в школе и конфликтной ситуацией, у ребенка появились эмоциональная лабильность, плохой сон.

После погрешности в еде, в течение 2 суток, отмечается усиление боли в животе, отсутствие аппетита, чувство быстрого насыщения. Боли в животе постоянные, усиливаются через 1 час после еды, появились ночные боли. Беспокоит отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка. Повышения температуры не отмечалось. Дизурических явлений нет, стул в последнее время 3-4 раза в день, сразу после еды, мягкой консистенции, оформленный, без патологических примесей.

Анамнез жизни

Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3100 г, длина 52 см.

Раннее развитие без особенностей.

Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 6 лет.

На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

В школе учится на "отлично", занимается музыкой. Семейный анамнез: мать страдает с 23 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца полгода назад был диагностирован хронический эрозивный гастродуоденит, у дедушки со стороны матери – язвенная болезнь желудка в анамнезе.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 152 см (4 центильный коридор), масса 44 кг (4 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 76/мин., ЧД 17/мин.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими определяется ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление 115/76 мм рт. ст.

Язык густо обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Стул был сегодня 3 раза, после приема пищи, стул мягкой консистенции, оформленный.

Результаты инструментального метода обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Z-линия на 0,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается полностью. В желудке натощак большое количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела резко гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается полностью, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована за счет отека. Слизистая оболочка бульбарных отделов диффузно гиперемирована, на передней стенке выявляется единичный язвенный дефект покрытый фибринным сгустком, размеры 0,4х0,5 см без признаков кровотечения. Перистальтика двенадцатиперстной кишки обычная. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально умеренно гиперемирована. +

*Заключение:* Эзофагит катаральный. Пангастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия. Дуоденит.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 100 мм, левая доля – ПЗР – 45 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 6 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 7 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены. +
Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 44х15 мм, не увеличены. Форма цилиндрическая. Стенка – 2 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены. +
Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные, четкие. Размеры: головка – 14 мм (N), тело – 10 мм (N), хвост – 17 мм (N). Эхогенность однородная. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется. +
*Заключение:* патологии не выявлено.

Результаты лабораторного метода обследования

Определение антигена H.pylori в кале

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице впервые выявленная, H. pylori позитивная, фаза обострения, неосложненная