Колопроктология - кейс 36 — задача № 36

Колопроктология

Женщина 65 лет обратилась к врачу колопроктологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 65 лет обратилась к врачу колопроктологу.

Жалобы

На выделение слизи со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 1 месяца.

Анамнез жизни

Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операции – холицистэктомия в 2010 году.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 79 уд в мин, АД 160/90 мм.рт.ст.

Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты основного метода физикального обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. Начиная от верхней трети анального канала по задней полуокружности определяется ворсинчатая опухоль, распространяющаяся боковые полуокружности, плотноэластичной консистенции, верхний полюс опухоли не достигается.

Результаты обследования

Тотальная колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. В средне-нижнеампулярном отделе прямой кишки определяется ворсинчатая опухоль протяженностью 7 см с визуальными признаками малигнизации. Взята биопсия.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде полуциркулярного утолщения стенок нижне-среднеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 32 мм от анального края и на 3 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 68 мм. Основание опухоли по задней полуокружности без явной инфильтрации стенки кишки. В мезоректальной клетчатке определяются лимфатические узлы (4) размерами до 4 мм, 4 без признаков метастатического поражения.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациентки выявлена ворсинчатая опухоль прямой кишки на 4 см от края ануса протяженностью 7см, при этом по данным УЗИ ректальным датчиком имеются признаки инвазии опухоли до середины подслизистого слоя, без пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

UT1sm2N0M0

Выполнено трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

Пациентке было выполнено трансанальное эндоскопическое удаление опухоли. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена ворсинчатая аденома с участками тяжелой дисплазии эпителия, в основании которой определяются участки высокодифференцированной аденокарциномы с инвазией до середины подслизистого слоя.