Лечебное дело (ПП) - кейс 542 — задача № 542
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Учитывая ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля в качестве обязательного базового обследования всех пациентов с ИБС.
Всем пациентам с ИБС или подозрением на неерекомендуетсяпровести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в покое; Эхо-КГ
- ЭКГ в покое
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данныхрекомендованавсем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Всем пациентам c ХСНрекомендуетсявыполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - Эхо-КГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимоврекомендованавсем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с подозрением на СНрекомендуетсяэхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., контролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 35%, 1 стадии РКО, IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., контролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 35%, 1 стадии РКО, IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), в настоящее время АД находится в интервале целевых значений – контролируемое течение АГ, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонний стеноз почечных артерий
- двусторонний стеноз почечных артерий
Противопоказания к назначению иАПФ:
* ангионевротический отек в анамнезе;
* сухой кашель и аллергические реакции;
* ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
* беременность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
После начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагониста минералокортикоидных рецепторов и ингибитора натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа
- антагониста минералокортикоидных рецепторов и ингибитора натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа)рекомендуютсяв составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,75-1,0
- 0,75-1,0
Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75-1,0 кг ежедневно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая декомпенсация ХСН
- тяжелая декомпенсация ХСН
Назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых; внутривенным
- петлевых; внутривенным
Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
При появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы или перевод на внутривенное введение диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СКФ
- СКФ
Контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 недели после начала терапии иАПФ и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца;
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Контроль калия и креатинина крови через 1, 4, 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; далее каждые 4 месяца лечения спиронолактоном.
(2)
Контроль электролитов, креатинина и мочевины крови через 1-2 недели после инициации терапии или изменения дозы петлевых диуретиков.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эплеренон
- эплеренон
У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный АМКР эплеренон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)