Терапия - кейс 283 — задача № 283

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боли в суставах, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интесивной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Год назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и кардиохирургом. Пять месяцев назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности. После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО 3 недели назад – 2,6). Лихорадку с подъемами температуры до 37,5oС стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* иные хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеисускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторокальная -ЭХО-КГ

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). Двустоворчатый протез митрального клапана лоцирован в митральной позиции, паравальвулярных образований и фистул не выялено. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени.

Чреспищеводная ЭХО-КГ

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки: Двустоворчатый протез митрального клапана лоцирован в митральной позиции, паравальвулярных образований и фистул не выялено, на створках лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 12 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено. В остальном без особенностей.

Триплексная ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

В лоцированных артериях и венах скоростные и спектральные показатели кровотока в диапазоне возрастных нормативных значений, в парных артериях кровоток симметричный, внутрисосудистые образования не выявлены.

Биопсия миокарда

Признаков воспаления не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови

При трехкратном микробиологическом исследовании венозной крови во всех трех пробах выявлен _St. aureus_ х108. Метициллинрезистентный штамм

Исследование коагулограммы

ПТИ 52%, ПВ 29 сек, МНО 3,0, АЧТВ 42 сек

Общеклинический анализ крови

Эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин —115 г/л, лейкоциты —15 х 109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные —8%, сегментоядерные —75%, эозинофилы —0%, лимфоциты —11%, моноциты —6%, тромбоциты 150х109/л, скорость оседания эритроцитов —25 мм/ч.

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, УВ 1025, белок ++, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выялены.

Биохимический анализ крови

Глюкоза 3,4 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, общий белок 54 г/л, СРБ +++, фибриноген —6,5 г/л, АСТ 33Е/л, АЛТ 39 Е/л, биллирубин общий 28 мкмоль/л, прямой 3,7 ммоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 96 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л Титр антигиалуронидазы — 198 (норма — до 300), титр антистрептолизина-О —115 (норма — до 250). РФ +.

Ранний левосторонний протезный инфекционный эндокардит

Дополнительная информация

На седьмые сутки пребывания в стационаре пациентка стала ощущать боль в правой подколенной области, чувство онемения в дистальных отделах правой нижней конечности. При осмотре: выраженный отек правой стопы и голени, конечность полусогнута в коленном суставе, любые активные и пассивные движения болезненны, конечность холодная на ощупь, пульсация на сосудах голени и стопы ослаблена. При осмотре правая подколенная ямка склажена, в подколенной области пальпируется образование овальной формы, плотное, пульсирующее, слабо эластичное, умеренно болезненное, не смещаемое при пальпации, размером 3,0х4,0 см. По данным ультразвукового сканирования данной области лоцирован неравномерно расширенный до 5,0 см в диаметре сосуд, в просвете пристегночные гиперэхогенные массы, при цветном картировании – турбулентный кровоток. Через несколько часов после интенсивного болевого приступа в подколенной области появилась гематома.