Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 693 — задача № 693
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной К. 73 лет осматривается врачом-терапевтом в стационаре
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К. 73 лет осматривается врачом-терапевтом в стационаре
Жалобы
на слабость, утомляемость, тошноту без связи с приемом пищи, ухудшение аппетита, зрения, памяти
Анамнез заболевания
С 54 лет периодически беспокоили головные боли в затылочной области. При обращении к врачу регистрировались повышенные цифры АД (систолического до 150-160 и диастолического до 90-100 мм рт.ст.). Больному назначались антигипертензивные препараты, которые он принимал нерегулярно. С 60 лет АД стабилизировалось на цифрах 160 и 100 мм рт.ст. Постепенно стало нарастать ухудшение зрения. К врачам не обращался и не лечился. Использовал нетрадиционные методы лечения. В 68 лет уровень АД составлял 180-190 и 100-120 мм рт.ст, выявлялась протеинурия, отмечалось прогрессивное ухудшение памяти. За последний год появились жалобы на быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, в связи с чем обратился к врачу и был госпитализирован для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально,
* перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит,
* наследственность: отец имел артериальную гипертензию с 35 лет, перенес ОНМК в возрасте 53 лет,
* вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 20-летнего возраста,
* двигательная активность: малоподвижный образ жизни,
* отдает предпочтение соленой пище.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. ИМТ 18 кг/м2. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, сухие, тургор снижен. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Размеры относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии в 5 межреберье, верхняя - по верхнему краю 3 ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин, приглушены, акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины. Пульс ритмичный, 88 ударов в минуту, напряженный. АД 170/115 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х6 см. Нижний край печени мягкий, острый, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Неврологической симптоматики нет.
Результаты скрининговых лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы | Результат |
| Единицы измерения | Общий белок | 6,0-8,0 | 6,8 |
| г/дл | Глюкоза | 3,3 - 5,5 | 5,2 |
| Ммоль/л | Креатинин | 60-115 | 241 |
| Мкмоль/л | Мочевина | 2,5-6,7 | 5,4 |
| Ммоль/л | Общий билирубин | 3-17 | 9,5 |
| Мкмоль/л | АСТ | 3-35 | 24 |
| Ед/л | АЛТ | 3-35 | 25 |
| Ед/л | Натрий | 135-145 | 140 |
| Ммоль/л | Калий | 3,5-5,0 | 4,8 |
| Ммоль/л | Общий холестерин | <5,0 | 7,2 |
| Ммоль/л | Мочевая кислота | 210-420 | 310 |
| Мкмоль/л | СКФ | >90 | 22 |
| мл/мин/1,73 м2 | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Цвет | желтый |
| желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Относительная плотность | 1003-1035 |
| 1015 | рН | 5,0-8,0 |
| 5,8 | Белок | отр |
| 0,350г/л | Глюкоза | отр |
| отр | Кетоновые тела | отр |
| отр | Уробилиноген | отр |
| отр | Лейкоцитарная эстераза | отр |
| отр | Билирубин | отр |
| отр | Эпителийплоский | <3 |
| Не обнаружен | Эпителийпереходный | <1 |
| Не обнаружен | Эпителий почечный | отр |
| Не обнаружен | Лейкоциты | <3 |
| 0-1 | Эритроциты | <2 |
| Не обнаружен | Цилиндры | отр |
| Не обнаружен | Соли | отр |
| Не обнаружен | Бактерии | отр |
| Не обнаружен | === |
Определение кортизола в крови
250 нмоль/л (норма 101,2-535,7 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 13 мм. Индекс массы миокарда левого желудочка 130 г/м2. Признаков гипо- и акинезии в покое нет. ФВ ЛЖ 63%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск очень высокий. Хроническая болезнь почек С4, А3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Для оценки наличия метаболических нарушений и функции почек
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2) - общий анализ мочи
Для оценки наличия альбуминурии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография
- эхокардиография
Для выявления гипертрофии левого желудочка
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск очень высокий. Хроническая болезнь почек С4, А3
- Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск очень высокий. Хроническая болезнь почек С4, А3
Уровень АД указывает на 3 степень артериальной гипертензии, наличие ХБП со скоростью клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73м2 на III стадию, наличие факторов риска (пол, курение, отягощенный наследственный анамнез, метаболические нарушения, малоподвижный образ жизни) в сочетании сгипертрофией левого желудочка и хроническая болезнь почек– на очень высокий риск.
Скорость клубочковой фильтрации в пределах 15-30мл/мин/1,73м2 указывает на 4 стадию хронической болезни почек, уровень альбуминурии >300мг/л на стадию А3
Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. 2013
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофию левого желудочка
- гипертрофию левого желудочка
При эхокардиографии выявлено утолщение стенок левого желудочка и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка >115г/м2
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперлипидемии
- гиперлипидемии
Уровень общего холестерина более 4,9 ммоль/л
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ сонных артерий
- УЗИ сонных артерий
Метод высокоинформативен в отношении выявления утолщения стенки артерии или наличия бляшки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетании с назначением комбинации двух антигипертензивных препаратов
- сочетании с назначением комбинации двух антигипертензивных препаратов
Стандартом лечения пациентов с артериальной гипертензией является сочетание немедикаментозных и фармакологических вмешательств, включающих двухкомпонентную терапию
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лизиноприл + фуросемид
- лизиноприл + фуросемид
В качестве терапии первого ряда рассматривается комбинация ингибитора АПФ/антагониста рецепторов ангиотензина II 1 типа + антагониста кальция/диуретика, поскольку ингибиторы РААС обладают выраженными нефропротективными свойствами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Отказ от курения является обязательной компонентов по коррекции образа жизни пациента с АГ и ХБП
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130-139/70-79
- 130-139/70-79
Целевыми цифрами для пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек является артериальное давление 130-139/70-79 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления поваренной соли
- ограничение потребления поваренной соли
Ограничение потребления поваренной соли является основополагающим диетическим методом снижения артериального давления нефропротекции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных средств
- нестероидных противовоспалительных средств
Препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств обладают нефротоксическими эффектами и способствуют усугублению дисфункции почек
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)