Фтизиатрия - кейс 112 — задача № 112

Правильные ответы: клинический анализ крови; 2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; 2-кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

• клинический анализ крови

  При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез,включающее следующие клинические исследования: общий анализ крови.
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)

• 2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• 2-кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

  Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: внутрикожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении; обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в 2-х проекциях

• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в 2-х проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). пре-ШЛУ МБТ

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). пре-ШЛУ МБТ

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * в 42 года впервые был выявлен туберкулез легких, осложнившийся специфическим поражением гортани..
  * Диагноз поставлен на основании, имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома (повышение температуры тела до субфебрильной, слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве ).
  * Злоупотребляет алкоголем, курит.
  * Исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии 2-хкратно обнаружены КУМ в большом количестве(+).
  * Исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды - в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, устойчивость к S, H, R, Pto, E, Am, Cap, K, Lev.
  * Реакция на пробу с АТР положительная (папула 15 мм).
  * По данным обзорной рентгенографии - в легких с обеих сторон, субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах определяются множественные полиморфные очаги, различной интенсивности, сливающиеся в фокусы, на фоне которых слева определяется просветление около 2-х см в диаметре, с четким внутренним контуром. В нижних отделах легких явления эмфиземы.
  
  Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: изониазиду, рифампицину амикацину, капреомицину, канамицину и левофлоксацину

• изониазиду, рифампицину амикацину, капреомицину, канамицину и левофлоксацину

  Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-генетическим методом лекарственная устойчивость _M. Tuberculosis complex_ к рифампицину с подтвержденной или неизвестной устойчивостью к изониазиду, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: пре-ШЛУ

• пре-ШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

  Перед началом химиотерапии проводят: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: минимум 5 эффективных препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, пиразинамид

• минимум 5 эффективных препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4 препаратов: бедаквилин, линезолид, пиразинамид
меропенем

• 4 препаратов: бедаквилин, линезолид, пиразинамид
  меропенем

  Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ, преШЛУ, ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: _katG, inhA, oxyR_

• _katG, inhA, oxyR_

  При наличии устойчивости МБТ к изониазиду в гене inhA тиоамиды нельзя считать эффективными препаратами в связи с их перекрестной резистентностью с изониазидом при наличии мутаций в этом гене.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Применение изониазида в высоких дозах для лечения пациентов с резистентностью возбудителя к этому препарату оправдано лишь при отсутствии в ДНК МБТ мутаций в гене katG.
  
  (2)
  
  Тест-система «ТБ-Биочип-1» позволяет обнаруживать у больных туберкулезом легких не менее 95% рифампицин-устойчивых МБТ, но не более 60% изониазид-устойчивых МБТ, так как, кроме мутаций в гене katG, за резистентность к изониазиду более чем у 40% изониазид-устойчивых МБТ отвечают мутации в гена kasA, acpM и inhA.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. Раздел. Клиническая картина.
  
  (1)

Правильный ответ: _rpoB_

• _rpoB_

  Для M. tuberculosis, устойчивых к Рифампицину, характерны мутации rpoB гена
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
  
  (1)
  
  Рифампицин rpoB гена β -Субьединица РНК- полимеразы
  более 96 %.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
  
  Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)