Лечебное дело - кейс 456 — задача № 456

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; общий анализ мочи

• биохимический анализ крови

  *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина для расчета СКФ с помощью по уравнения CKD EPI).
  
  *Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение расчетной СКФ) может выявляться при заболеваниях почек как проявление активности и как следствие давности процесса с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН).
  
  С помощью биохимического анализа крови можно выявить и другие, помимо *гиперкреатининемии,* проявления хронической почечной недостаточности - *гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию*.
  
  У данной пациентки выявлены признаки ХПН – повышенные уровни креатинина, калия , фосфора, низкий уровень кальция/
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

• общий анализ крови

  *Оценка уровня гемоглобина* - может выявляться анемия, наличие которой у пациента с длительным анамнезом почечного заболевания и повышенным уровнем креатинина может быть проявлением ХПН.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

• общий анализ мочи

  • *протеинурия* - характерный признак гломерулонефрита, может быть различной степени выраженности, в период обострения нефрита может достигать нефротического уровня
  • *микрогематурия* - обязательный симптом гематурического нефрита,
  • *цилиндрурия* – могут обнаруживаться эритроцитарные, гранулярные, гиалиновые цилиндры
  • *удельный вес мочи* – его снижение (гипостенурия) может указывать на снижение концентрационной функции почек
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек

• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек

  УЗИ позволяет выявить косвенные признаки нефросклероза: уменьшение размеров почек, толщины паренхимы почек, неровность контуров, резкое обеднение кровотока; наличие кист, камней, дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит гематурического типа с нарушением функции почек

• Хронический гломерулонефрит гематурического типа с нарушением функции почек

  Диагноз гематурического нефрита установлен на основании характерной клинической картины: микрогематурия, протеинурия, ассоциированные с инфекцией верхних дыхательных путей (хронического тонзиллита). Для оценки основных функций почек оценивают уровень креатинина сыворотки крови, СКФ, относительная плотность мочи в единичном анализе и/ или пробе Зимницкого, размеры почки, измененные у пациентки.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)
  
  (2)
  
  Шилов, Е. М. Нефрология / Под ред. Е. М. Шилова. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 696 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1641-9.
  
  (1)

Правильный ответ: артериальная гипертония, анемия, гиперкалиемия, вторичный гиперпаратиреоз

• артериальная гипертония, анемия, гиперкалиемия, вторичный гиперпаратиреоз

  • Артериальная гипертония при ХПН имеет объем зависимый механизм обусловленный задержкой натрия и воды вследствие снижения фильтрации натрия в почках.
  • Анемия развивается вследствие уменьшения массы действующих нефронов и снижения почечной продукции стимулятора эритропоэза – эритропоэтина, усугубляет анемиию развивающийся у больных ХПН дефицит железа.
  • Гиперкалиемия развивается вследствие уменьшения массы действущих нефронов и задержки калия.
  • Вторичный гиперпаратиреоз - по мере падения СКФ наблюдается задержка фосфора и гиперфосфатемия, которая является пусковым фактором гиперпродукции паращитовидными железами паратгормона и начала формирования вторичного гиперпаратиреоза. Избыточной продукции партгормона при ХПН способствует также гипокальциемия, развивающаяся вследствие снижения почечной продукции витамина D
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: острым повреждением почек (ОПП)

• острым повреждением почек (ОПП)

  Хроническую болезнь почек следует дифференцировать от острого поражения почек.
  
  В пользу ХБП говорит продолжительность симптомов, отсутствие остроты начала заболевания, никтурия, анемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия. Самый информативный показатель - это предыдущие измерения уровня креатинина; по данным УЗИ - уменьшение размеров почек и толщины кортикального слоя при повышенной эхогенности паренхимы почек. Отсутствие четкой дифференциации коркового и мозгового вещества характерно для ХБП.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: ХБП-С4

• ХБП-С4

  Диагноз ХБП следует устанавливать на основании _наличия у пациентов на протяжении не менее 3 месяцев:_
  
  . Признаков повреждения почек (при нормальной или сниженной СКФ):
  
  • альбуминурии/протеинурии, гематурии (после исключения урологических причин)
  • необратимых структурных изменений органа, выявленных при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
  
  . Снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
  
  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.
  
  *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ*
  
  |Стадия ХБП, градация по СКФ
  |Характеристика
  |Уровень СКФ
  (мл/мин/1,73м2)
  |С 1
  |Высокая или оптимальная
  |>90
  
  |С 2
  |Незначительно сниженная
  |60–89
  
  |С 3а
  |Умеренно сниженная
  |45–59
  
  |С 3б
  |Существенно сниженная
  |30–44
  
  |С 4
  |Резко сниженная
  |15–29
  
  |С 5
  |Терминальная почечная недостаточность
  |<15
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повышенный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала Р-R

• повышенный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала Р-R

  Изменения на ЭКГ появляются при уровне калия плазмы более 5,5 мэкв/л и характеризуются укорочением интервала QT, высокими, симметричными, пикообразными зубцами Т.
  Уровень калия более 6,5 мэкв/л вызывает узловые и желудочковые аритмии, широкий комплекс QRS, удлинение интервала PR, исчезновение зубца Р. В итоге может развиваться желудочковая фибрилляция или асистолия.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение СКФ ниже 10 мл/мин, гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л, угрожающая жизни гипергидратация

• снижение СКФ ниже 10 мл/мин, гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л, угрожающая жизни гипергидратация

  Показание к началу диализного лечения - снижение СКФ до 10-15 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 7-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентрации креатинина и более высокой СКФ при развитии:
  
  * стойкой гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л);
  * злокачественной АГ с признаками ХСН;
  * тяжелой гипергидратации с риском отека легких, головного мозга;
  * уремической периферической полинейропатии;
  * декомпенсированного метаболического ацидоза.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: диете с ограничением в рационе суточной квоты белка, поваренной соли, продуктов, богатых калием, фосфором, адекватном потреблении жидкости

• диете с ограничением в рационе суточной квоты белка, поваренной соли, продуктов, богатых калием, фосфором, адекватном потреблении жидкости

  У больных с ХБП 3Б-5 стадиями ограничивают белок в рационе адекватно степени почечной недостаточности: ХБП C4 - ограничение белка до 0,6 г/кг веса/сутки (не менее 60% должен составлять белок животного происхождения). Показано ограничение продуктов, богатых калием, фосфором, ограничение соли до 3 г/сутки, потребление жидкости в пределах 1, 5 л/сутки и более при отсутствии отеков
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: ограничить прием продуктов, богатых калием; отменить и-АПФ; назначить фуросемид

• ограничить прием продуктов, богатых калием; отменить и-АПФ; назначить фуросемид

  Лечение гиперкалиемии зависит от содержания калия в сыворотке крови и данных электрокардиограммы. У пациентов с легкой гиперкалиемией < 6 мэкв/л и отсутствием изменений на ЭКГ нужно ограничить потребление калия; отменить препараты, повышающие уровень К+ (калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ); добавить петлевой диуретик, повышающий экскрецию К+ (фуросемид).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: препараты железа и эритропоэтины

• препараты железа и эритропоэтины

  Уменьшение массы почечной паренхимы при прогрессировании ХБП приводит к снижению почечной продукции эритропоэтина – стимулятора костно-мозгового кроветворения. В то же время нарушается всасывание железа в ЖКТ, более того при лечении препаратами эритропоэтина потребление железа для костно-мозгового кроветворения значительно увеличивается
  
  Назначение препаратов железа и ЭСП позволяет повысить уровень гемоглобина у большинства пациентов с ХБП любой стадии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической почечной недостаточности (ХБП С4)

• хронической почечной недостаточности (ХБП С4)

  Биопсия почки (с целью верификации морфологического варианта нефропатии и оценки выраженности воспаления и склероза) не показана больным с уже явными признаками ХПН и нефросклероза. У данной пациентки имеются клинические и лабораторные признаки ХПН, при УЗИ – уменьшение размеров и толщины паренхимы почек.
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017
  
  (1)