Пульмонология - кейс 14 — задача № 14
Пациент 72-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 72-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, общая слабость, повышение температуры до 37,4°С, отеки на ногах.
Анамнез заболевания
В течение многих лет курит 1 – 1,5 пачки сигарет в день. Кашель с мокротой беспокоит многие годы, что связывал с курением. Около 10 лет стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке и по ночам. К врачу впервые обратился 10 месяцев назад. Тогда же был госпитализирован в связи с прогрессированием симптомов, на фоне лечения почувствовал некоторое улучшение, после выписки использовал беродуал при усилении одышки, других рекомендованных препаратов не принимал. В течение полугода стал замечать отеки на ногах. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, после переохлаждения: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, в связи с чем использовал ингаляции беродуала до 6 раз в сутки. Лечился самостоятельно – отхаркивающими травами, принимал таблетки бромгексина. В связи с выраженной одышкой вызвал «скорую», доставлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, в юности болел пневмонией.
* Работал на стройке, многие годы имел контакт со строительной пылью, красками.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день (ИК 40 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 67 кг, рост 170 см. ИМТ 19,5 кг/м². Температура 37,6°С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 110 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, размеры по Курлову 12-10-9. Отеки стоп, нижней трети голеней, кожа сухая, истонченная, с участками пигментации. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 32 балла
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 148 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,9 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 10 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы пал., % | 1 - 6 | 8 |
| Нейтрофилы сегм.% | 47 - 72 | 78 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 27 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желто-зеленый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 40 – 50 в поле зрения |
| эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора +++ |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,6 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 68 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 38 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 24 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 38 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 40 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 58 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,7 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 5,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление и деформация легочного рисунка. Эмфизема.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ–72% должного, ФЖЕЛ – 58%, ОФВ1–47%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 0,63. Прирост ОФВ1 после ингаляции 4-х доз сальбутамола – 5% от исходного показателя
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ, бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, высоким риском обострений, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости; спирометрию с бронходилатационным тестом
- пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правожелудочковой недостаточностью (хроническое легочное сердце)
- правожелудочковой недостаточностью (хроническое легочное сердце)
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ, бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, высоким риском обострений, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
- ХОБЛ, бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, высоким риском обострений, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Длительное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, курение, многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, эмфизема легких рентгенологически характерны для ХОБЛ. Клинические признаки правожелудочковой недостаточности - признаки декомпенсации кровообращения по большому кругу кровообращения – свидетельствуют о ХЛС в стадии декомпенсации. Группа D по GOLD2011 – выраженные симптомы, высокий риск обострений (САТ тест 32 балла, вторая госпитализация в течение года)
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III, тяжелая
- III, тяжелая
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 64%, ОФВ1 47%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмечено явное и быстрое ухудшение состояния, потребовавшее госпитализации
- отмечено явное и быстрое ухудшение состояния, потребовавшее госпитализации
Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния
больного, потребовавшее госпитализации – обострение расценивается как тяжелое
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
- амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия через небулайзер
- бронходилататор короткого действия через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения
- прекращение курения
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)