Пластическая хирургия - кейс 6 — задача № 6

Правильные ответы: сбор анамнеза; осмотр с пальпацией; ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости

• сбор анамнеза

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  _Храпач В__.В__. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С__. 1111-1147__. – 1__I__ т._
  
  _Храпач В.__В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — __120 с__.__ (22 стр.)_
  
  Цель первой консультации — знакомство, выслушивание первичных жалоб пациента в отношении эстетической деформации и ожидаемых конкретных результатов вмешательства; определение целей операции; доведения до понимания пациента реальных результатов планируемой операции и риска возникновения операционных и послеоперационных осложнений (около 30–40%) с их подробным перечислением и возможным влиянием на продолжительность, качество послеоперационного периода; информирование о вариантах расположения послеоперационного рубца, а также особенностей анестезии. Тщательно собирают анамнез заболевания и жизни. Выясняют наличие сопутствующих заболеваний, уточняют сведения о принимаемых медикаментах, особенностях ранее проведенных оперативных вмешательств и наркозов, что, нередко скрывается пациентами.

• осмотр с пальпацией

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  _Храпач В.В.__ // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С__. 1111-1147__. – 1__I__ т._
  
  _Храпач В.__В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с__.__ (22 стр.)_
  
  Обследование проводят в вертикальном (стоя и сидя), горизонтальном (лежа на спине) положениях пациента. При этом определяют состояние кожи (предполагается ее способность к сократимости, эластичность), степень смещения кожножирового слоя передней брюшной стенки в горизонтальном и вертикальном положениях, относительный размер его излишка, наличие или отсутствие диастаза прямых мышц живота и грыж. Оценивают состояние мышечноапоневротического каркаса. При объективном обследовании необходимо рассматривать не только деформацию передней брюшной стенки изолированно, а эстетическую картину туловища и верхнего отдела нижних конечностей в комплексе. Важен анализ состояния кожи, ее подвижности, наличия растяжек, характерных складок на бедрах и ягодицах, дряблости покровных тканей. Выясняют необходимость укрепления фасциальной системы этих областей. Исследуют состояние верхнего этажа передней брюшной стенки и молочных желез, поскольку возможно, что более эффективным будет проведение «реверсной» абдоминопластики с одномоментной маммопластикой. Важна оценка выраженности талии и определение степени ее коррекции. Необходим осмотр области лобка с учетом его возможного «доминирования» после абдоминопластики и решения вопроса о его уменьшении, например, липосакцией.

• ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей

  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  
  ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
  
  ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
  
  Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Всероссийское общество хирургов; Российское научное медицинское общество терапевтов; Общество специалистов по неотложной кардиологии
  
  Утверждено совещанием экспертов
  
  20.05.2015, Москва
  
  Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО –стр. 10
  
  _ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2 – 56 стр._

Правильный ответ: анфас со спины

• анфас со спины

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. День операции. Стр. 28
  
  Фотографирование пациента в стандартных проекциях: профиль обычные и две с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две анфас с прямой спиной и с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две в ¾.
  
  Операции в области туловища и конечностей. Липосакция. День операции. Стр. 32
  
  Фотографирование пациента в стандартных проекциях: профиль, две анфас, две в ¾, одна со спины
  
  _Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 Глава 5.3 Липосакция и липоскульптура. Берлев О.В._
  
  _(Стр.__ __1077- 1110)_
  
  Рис. 5.3-1. Фото пациентки в 4 стандартных проекциях с разметкой перед липосакцией живота, поясничных областей, фланков и бедер:
  
  А - ВИД спереди; Б - ВИД сбоку в положении сгибания; В - ВИД сбоку; Г - ВИД сзади
  
  С. 1079

Правильный ответ: Локальные жировые отложения по женскому типу

• Локальные жировые отложения по женскому типу

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  1.Жалоб пациента – на неудовлетворительную форму живота; воз.
  
  2.Анамнеза заболевания – Изменение формы живота связывает с беременностью и родами. Родоразрешение естественным путем, доношенный плод 3050 кг.
  
  Во время беременности имела место прибавка массы тела порядка 17-18 кг. После родов и окончания периода грудного вскармливания путем простой диеты и умеренных физических нагрузок вернулась к той массе тела, которая была до беременности с небольшими колебаниями. Локальной проблемной зоной осталась передняя брюшная стенка, а именно подпупочно-надлобковая зона.
  
  3.Клинического обследования – нормостенического телосложения, умеренного питания (ИМТ – 23, в пределах нормы). Боковой контур живота не изменен, талия выраженная, каркасная функция передней брюшной не нарушена. Пупочное кольцо по средней линии, топография не изменена, признаков грыжевого выпячивания в области пупочного кольца нет. В правой подвздошной области определяется косо-вертикальный зрелый послеоперационный рубец, светлого цвета, нормотрофический, не спаян с подлежащими тканями. Определяется локализованное отложение жировой клетчатки по женскому типу в нижнем отделе передней брюшной стенки. Кожа эластична, тургор сохранен, признаков нарушения сократимости кожи и эластоза нет. Диастаз апоневроза прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний передней брюшной стенки не обнаружено.
  
  По данным инструментального обследование дефектов передней брюшной стенки также не выявлено.
  
  4.Отсутствие данных за другие диагнозы

Правильный ответ: липосакция передней брюшной стенки

• липосакция передней брюшной стенки

  _Пшениснов К.__П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 (Глава 5.4 Абдоминопластика__.__ В.В.__ __Храпач__ __(С. 1111- 1150_
  
  * Типы эстетических дефектов передней брюшной стенки (Таблица 1) Показания и противопоказания к операции; алгоритм выбора операции и базовая методика абдоминопластики (стр. 1123)
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (таблица 3), стр. 1124
  
  Тип дефекта 1.
  
  Описание дефекта: Кожа эластична, способна к сокращению, увеличен слой подкожной клетчатки, тонус мышечно-апоневротического каркаса сохранен.
  
  Метод операции: липосакция как самостоятельная операция

Правильные ответы: адреналина 1 мг (1:1000) – 1 мл; лидокаина 1% - 50 мл; натрия бикарбоната 8,4% - 12,5 мл

• адреналина 1 мг (1:1000) – 1 мл

  _Пшениснов К.__П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 Глава 5.3 Липосакция и липоскульптура. Берлев О.В._
  
  _(Стр.__ __1077- 1110)_
  
  _Таблица 1_ (С. 1084)

• лидокаина 1% - 50 мл

  _Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 Глава 5.3 Липосакция и липоскульптура. Берлев О.В._
  
  _(Стр.__ __1077- 1110)_
  
  _Таблица 1_ (С. 1084)
  
  Раствор Klein
  
  a| Препарат a| МЛ
  
  a| Лидокаина 1% 500 мг a| 50
  
  a| Адреналина 1 мг (1:1000) a| 1
  
  a| Натрия бикарбоната 8,4% a| 12,5
  
  a| NaCl -0,9% a| 1000

• натрия бикарбоната 8,4% - 12,5 мл

  _Пшениснов К.__П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 Глава 5.3 Липосакция и липоскульптура. Берлев О.В._
  
  _(Стр.__ __1077- 1110)_
  
  _Таблица 1_ (С. 1084)

Правильный ответ: в области пупка и на границе лобковой и паховых областей

• в области пупка и на границе лобковой и паховых областей

  _Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010 Глава 5.3. Липосакция и липомоделирование. Берлев О. (С. 1- 1110)_
  
  Область живота и передней грудной стенки. Для липосакции передней стенки живота хорошо зарекомендовали себя поперечные или сагиттальные разрезы в области лобка и разрез сразу выше пупка. – С.1095
  
  _Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты_/ под ред И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.-М.; Медицинское информационное агентство, 204.- 456 с.:ил
  
  Глава 16. Пластическая хирургия в лечении ожирения (Д.А. Сидоренков) С. 431-449
  
  Рисунок 16.3. Схема разрезов кожи и направления тунелизации при липосакции - С. 437

Правильный ответ: острой гематоме

• острой гематоме

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Липосакция. Настороженность. Стр. 35
  
  * Слабость, затруднение дыхания, малопродуктивный кашель, брадикардия, артериальная гипотензия, тремор и судороги – признаки интоксикации лидокаином.
  
  * Некупируемая пульсирующая боль, флюктуация при пальпации, коллаптоидное состояние, слабость, недомогание, бледность кожных покровов и слизистой, нарастание отека передней брюшной стенки, ее асимметрия, по дренажам более 50 мл крови со сгустками, выраженные экхимозы – признаки острой гематомы.
  
  * Сильная боль в брюшной полости, напряжение брюшной стенки, боль слева под ребрами, может доходить до плеча, тошнота, рвота, отсутствие шумов в кишечнике, повышение температуры тела выше 37 градусов – признаки перфорации кишечника.
  
  * Подъем температуры выше 38 градусов, тошнота, рвота, образование пустул кожи, покраснение в области швов – признаки воспаления.

Правильный ответ: спать на животе в течении 5 дней

• спать на животе в течении 5 дней

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр._
  
  Липосакция (стр. 32-35). Послеоперационный период (стр. 34)

Правильный ответ: низкий

• низкий

  Пациентка младше 40 лет без соматической патологии, не имеет избыточной массы тела (ИМТ - 23), заболеваний вен нижних конечностей не имеет, прием гормональных оральных контрацептивов отрицает. Объем оперативного вмешательства ограниченный, стандартное время выполнения оперативного вмешательства данного типа – 40-60 минут. Вмешательство предполагает раннюю активизацию пациентки. Таким образом, при стандартной профилактике в виде эластокомпрессии и перемежающейся пневмокомпрессии, риск ТЭЛА в данной клинической ситуации можно расценить как низкий
  
  * _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Липосакция. Послеоперационный период (стр. 34) – ранняя вертикализация через ближайшие 2 часа после операции;
  
  * ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
  
  СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
  
  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  
  ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
  
  ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ
  
  ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
  
  Приложение к приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. N 233
  
  В данном нормативном документе устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).
  
  Низкий риск:
  
  1.Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства
  
  продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).
  
  2.Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.
  
  Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):
  
  1.Факторы риска, обусловленные операцией:
  
  - расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного
  
  пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);
  
  - планируемая продолжительность операции более 2 часов.
  
  2.Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
  
  - висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
  
  - тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
  
  - паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
  
  - гнойная инфекция;
  
  - тромбофилии;
  
  - сахарный диабет;
  
  - ожирение;
  
  - прием эстрогенов;
  
  - послеродовой период менее 6 недель;
  
  - иммобилизация больного более 4 дней до операции;
  
  - возраст старше 45 лет;
  
  - сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  
  ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
  
  ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
  
  Ассоциация флебологов России
  
  Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  
  Всероссийское общество хирургов
  
  Российское научное медицинское общество терапевтов
  
  Общество специалистов по неотложной кардиологии
  
  Утверждено совещанием экспертов
  
  20.05.2015, Москва

Правильный ответ: 4

• 4

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр._
  
  * Послеоперационный период (стр. 31)

Правильный ответ: 6

• 6

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр._
  
  * Послеоперационный период (стр. 31)