Скорая медицинская помощь - кейс 174 — задача № 174

Правильные ответы: общий анализ мочи; определение кислотно-щелочного состава и газов крови; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.
  * Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  * Расчет эффективной осмолярности.
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

• определение кислотно-щелочного состава и газов крови

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.
  * Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  * Расчет эффективной осмолярности.
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.
  * Анализ мочи или плазмы на кетоновыетела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  * Расчет эффективной осмолярности.
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз

• Диабетический кетоацидоз

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренной

• умеренной

  [cols="25%,25%,25%,25%"]
  
  .2+h|Показатели 3+h|Степень тяжести ДКА
  |легкая |умеренная |тяжелая
  |Глюкоза плазмы (ммоль/л) |> 13 |> 13 |> 13
  |Калий сыворотки |> 3.5 |> 3.5 |<3.5
  |рН артериальной крови1 |7.25-7.3 |7.0-7.24 |< 7.0
  |Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) |15 - 18 |10 - 15 |< 10
  |Кетоновые тела в моче |+ |++ |+++
  |Кетоновые тела в сыворотке |↑↑ |↑↑ |↑↑↑↑↑↑
  |Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
  |Анионная разница3 |> 10 |> 12 |> 14
  |САД, мм рт. ст. | | |<90
  |ЧСС | | |>100 или < 60
  |Нарушение сознания |Ясное |Ясное или сонливость |Сопор или кома
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: диабетический псевдоперитонит

• диабетический псевдоперитонит

  В клинической картине часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ошибки в технике инъекций

• ошибки в технике инъекций

  Провоцирующие факторы развития ДКА:
  
  * интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
  
  * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
  
  * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
  
  * манифестация СД, особенно 1 типа;
  
  * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
  
  * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
  
  * беременность.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,9% NaCl

• 0,9% NaCl

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении необходимо ввести:
  
  Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м и 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ≤ 6,9

• ≤ 6,9

  Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната <5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: при невозможности в/в доступа

• при невозможности в/в доступа

  Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15

• 0,1-0,15

  Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД): 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: калия

• калия

  С целью восстановления электролитных нарушений в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета исходной концентрации калия и уровня рН крови:
  
  a| К+плазмы (ммоль/л) 3+a| Скорость введения КИ (г в ч)
  
  a|
  
  a| при рН < 7,1 a| при рН > 7,1 a| без учета рН, округленно
  
  a| < 3 a| 3 a| 1,8 a| 3
  
  a| 3 - 3,9 a| 1,8 a| 1,2 a| 2
  
  a| 4 - 4,9 a| 1,2 a| 1,0 a| 1,5
  
  a| 5 - 5,9 a| 1,0 a| 0,5 a| 1,0
  
  a| >6 3+a| Препараты калия не вводить
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 13-15

• 13-15

  Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 11-12

• 11-12

  Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)