Лечебное дело (ПП) - кейс 366 — задача № 366
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
Жалобы
На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.
Анамнез заболевания
* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает служащим в банке.
* Наличие других хронических заболеваний отрицает.
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет.
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает.
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, мочеиспускание не нарушено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 100 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 39 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,75 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 76 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 3 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 30,1 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 340 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 6,4 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 2 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 64 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 3 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0-1 | Лимфоциты, % | |
| 26 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 10 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Определение уровня общего железа сыворотки, ферритина
Железо – 6 (N 10-28), +
ферритин - 8 (N 20-250)
Определение ТТГ
ТТГ – 2,7 мкМЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori
При ЭГДС в луковице 12ПК - множественные эрозии, гиперемия слизистой, линейный язвенный дефект до 1,5 см.
Быстрый уреазный тест для диагностики инфекции H.pylori положительный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня общего железа сыворотки, ферритина; общий анализ крови
- определение уровня общего железа сыворотки, ферритина
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа
Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина.
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
(2) - общий анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori
ЭГДС подтверждает наличие язвенного дефекта; уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры; позволяет оценить состояние дна и краев язвы; выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, в стадии обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, в стадии обострения
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательный тест с мочевиной
- дыхательный тест с мочевиной
Если больному не проводится ЭГДС, то для диагностики H. pylori предпочтительно применять уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной изотопами 13С или 14C. Этот метод предполагает наличие масс-спектрографа для определения этих изотопов во выдыхаемом воздухе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитной; легкой степени тяжести
- железодефицитной; легкой степени тяжести
Данное заключение базируется на основании выявления циркуляторно-гипоксического, сидеропенического и анемического синдромов. Степень тяжести анемии установлена на основании данных уровня гемоглобина.
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии
- проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии
Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии
Согласно Кокрейновскому обзору и другому мета-анализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95% ДИ: 0,15 - 0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95% ДИ 0,20, 0,42) в сравнении с плацебо.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитором протонной помпы и амоксициллином
- ингибитором протонной помпы и амоксициллином
Схемой первой линии антихеликобактерной терапии является стандартная тройная схема, включающая ингибитор протонной помпы (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии
- через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии
Существует четкий протокол фармакотерапии язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе и определенной продолжительности. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки контроль эффективности эрадикации проводится через 4-6 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение препаратов железа
- назначение препаратов железа
В основе лечения железодефицитной анемии лежит назначение препаратов железа.
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретикулоцитарная реакция (повышение содержания ретикулоцитов) на 7-10 день терапии
- ретикулоцитарная реакция (повышение содержания ретикулоцитов) на 7-10 день терапии
Ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3%) по сравнению с их количеством до начала лечения
Повышение уровня ретикулоцитов в общем анализе крови – ранний показатель эффективности лечения железодефицитной анемии.
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аскорбиновую кислоту
- аскорбиновую кислоту
Аскорбиновая кислота улучшает абсорбцию негемового железа
Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: малигнизация
- малигнизация
Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)