Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 70 — задача № 70
В приемное отделение обратился папа с девочкой 6 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение обратился папа с девочкой 6 лет
Жалобы
На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,6°С
Анамнез заболевания
Заболела остро, вчера, когда появилась заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, покашливание, температура тела 37,4°С. Родители самостоятельно проводили полоскание горла отваром ромашки, давали витамин С. Сегодня утром появился жидкий стул более 5 раз, повторная рвота, пожаловалась на боль в животе, повышение температуры до 38,6°С.
Анамнез жизни
* Ребенок от 3 беременности (1-я – роды, 2-я – внематочная), протекавшей физиологически, 2 родов на 41 нед, с амниотомией. Масса тела при рождении 3350 г, длина тела 51 см, по Апгар 9/9, закричала сразу, выписаны из роддома на 3 сутки, на исключительно грудном вскармливании до 6 мес. Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было.
* Аллергоанамнез: не отягощён.
* Вакцинация в соответствии с Нац.календарём. От кори привита однократно (по возрасту).
* Перенесенные заболевания: пневмония в возрасте 1 года, пиелонефрит в возрасте 3 лет, грипп в возрасте 4 лет, острый катаральный отит, ОРВИ до 3-4 раз в год.
* Состоит на учёте у невролога – заикание.
Объективный статус
Т -38,6°С. ЧСС – 115 уд. в мин. ЧДД – 24 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%
Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слезоотделение не нарушено. Глазные яблоки нормальные. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Слизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, миндалины гипертрофированы до 2 степени, без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 6 раз. Рвота с утра 5 раз. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатели | Ед/изм| | Результат |
| HGB| г/л | 115 - | 123 | WBC |
| 109/л| 5,8 - | 15,04 | RBC| | 3,9 - |
| 4,24 | HCT| | 34 - | 38 |
| PLT| | 150 - | 420 | Нейтрофилы |
| 48 - | 52,2 | Лимфоциты | |
| 42 - 70 | 33,6 | Моноциты % | |
| %| 3 - | 8, | Эозинофилы | % |
| 2 - | 4,9 | Базофилы % | %| 0 - |
| 0,4 | Незрелые гранулоциты | <1 | |
| 0,3 | RDW-CV | % | 12 - |
| 13,5 | СОЭ | мм/час| 2 - | 15 |
| === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатели | Ед/изм| | Результат |
| АЛТ | Ед/л| <40 | 38,8 | АСТ| |
| <42 | 41,1 | Глюкоза| | 3,3 - |
| 4,41 | Креатинин | 27 - | |
| 37 | Мочевина | 1,8 - | |
| 3,9 | K | ммоль/л| 3,4 - 5 | 3,48 |
| Na| | 134 - | 141 | Cl |
| ммоль/л| 96 - | 113 | CRP| | <5 |
| 3.00 | ASO| | 89,9 | |
| === |
Выявление антигена ротавируса в фекалиях иммунохроматографическим методом
Посев из ротоглотки на микрофлору
Рост нормальной микрофлоры без определения антибиотикочувствительности.
Исследование кала на эластазу
ИФА крови на Mycoplasma pneumonie
| === | Показатель| Ед. | Min| | Рез. | Myc.pneumoniae IgG |
| Ед/мл| | 8,5 | Myc.pneumoniae IgM | Ед/мл| | |
| <5 | === |
Результат инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости
Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; +
Размер не увеличен; +
Форма правильная; +
Стенки не изменены; +
Просвет свободен;
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; +
Размер средний; +
Головка 11 мм; +
Тело 8 мм; +
Хвост 13; +
Эхогенность средняя; однородная; +
Проток не расширен;
ПЕЧЕНЬ: Размер средний; +
ЛД 49; +
Первый сегмент 13 мм; +
ПД 94; Контур ровный; +
Паренхима однородная, средней эхогенности; +
Воротная вена 6 мм; +
Печеночные вены не изменены мм;
СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; +
Размер средний; 78х40 мм; +
Паренхима однородная, средней эхогенности; +
Селезеночная вена не расширена мм;
ЖЕЛУДОК: Секрет есть; +
Стенки несколько утолщены;
ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; +
Стенки несколько утощены, слоистые;
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ротавирусный гастроэнтерит, типичная форма, легкой степени тяжести, без осложнений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; выявление антигена ротавируса в фекалиях иммунохроматографическим методом; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется при дегидратации I-II и II-III степени определение электролитов крови: исследование уровня натрия, калия, хлоридов [10,11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики электролитных расстройств при РВИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1) - выявление антигена ротавируса в фекалиях иммунохроматографическим методом
Рекомендуется у всех пациентов молекулярно-генетическое или иммунохроматографическое или микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ ректального мазка для обнаружения нуклеиновых кислот или антигенов бактерий или колоний микроорганизмов для исключения бактериальной природы диареи [1,9,10,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для выявления этиологической природы заболевания.
Однако, известно, что этиология острого гастроэнтерита не влияет на тактику патогенетической терапии [10].
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, развернутого с исследованием лейкоцитарной формулы и гематокрита у больных со средней степени тяжести и тяжелой степени тяжести РВИ [1,9,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики негладкого течения РВИ, однако выявление в клиническом анализе крови лейкоцитоза и нейтрофилеза не свидетельствует о наличии бактериальной инфекции
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) при необходимости проведения дифференциальной диагностики РВГЭ с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями [9,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики осложнений заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ротавирусный гастроэнтерит, типичная форма, легкой степени тяжести, без осложнений
- Ротавирусный гастроэнтерит, типичная форма, легкой степени тяжести, без осложнений
Клиническая классификация ротавирусной инфекции
По типу: типичная (манифестная форма); атипичная (латентная форма, или носительство)
По форме: моноинфекция; сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями)
По тяжести: легкая форма; среднетяжелая; тяжелая
По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями (синдром дегидратации, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность; инвагинация, гепатит, панкреатит, кардиомиопатия, поражение ЦНС, токсико-дистрофический синдром)
По характеру течения: острое (до 14 дней); хроническое [1].
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямое поражение кишечного эпителия
- прямое поражение кишечного эпителия
*Патогенез*: Ротавирусы вызывают прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. В результате этого нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушением реабсорбции воды
- нарушением реабсорбции воды
Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется большое количество органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению pH кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гуморальный иммунитет
- гуморальный иммунитет
Доказано, что гуморальный иммунитет играет ключевую роль в защите от последующих заражений ротавирусом, а клеточно-опосредованный ответ уменьшает длительность клинических проявлений инфекции. Групповая и типовая гетерогенность ротавирусов приводит к развитию повторных заболеваний данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет 30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят РВИ уже дважды.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оральной регидратации и/или инфузионной терапии
- оральной регидратации и/или инфузионной терапии
Рекомендуется назначение оральной регидратации с целью восстановления водно- электролитного баланса (с учетом возраста детей и массы тела) [20-22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Показано назначение растворов со сниженной осмолярностью (225-245 мосмолъ/л) до момента полного купирования синдрома дегидратации
Рекомендуется проведение инфузионной терапии (при неэффективности оральной регидратации) с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения (B05BB растворы, влияющие на водно-электролитный баланс): растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, пациентам с ротавирусным гастроэнтеритом (с учетом возраста детей и показаний) [9-11,20-22].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противовирусных средств
- противовирусных средств
Рекомендуется при тяжелой степени тяжести РВГЭ или при наличии сопутствующих заболеваний назначение противовирусных средств (J05AX прочие противовирусные препараты) или иммуностимуляторов (L03A иммуностимуляторы) с целью проведения патогенетической терапии пациентам с РВГЭ [1,2,13].
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после клинического выздоровления
- после клинического выздоровления
Лица, перенесшие РВИ и не относящиеся к декретированным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: от 6 до 12 недель
- от 6 до 12 недель
Вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая в виде раствора в объеме 2 мл (1 доза) предназначена только для перорального приема. Курс вакцинации состоит из 3-х доз препарата вакцины для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентной , живой (ПВРВВ) с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Схема введения. Первая доза препарата ПВРВВ вводится в возрасте от 6 до 12 нед, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту. Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 нед жизни. Эффективность и безопасность ПВРВВ не были установлены у детей в возрасте младше 6 и старше 32 нед жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая в виде раствора в объеме 2 мл (1 доза) предназначена только для перорального приема. Курс вакцинации состоит из 3-х доз препарата вакцины для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентной , живой (ПВРВВ) с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Схема введения. Первая доза препарата ПВРВВ вводится в возрасте от 6 до 12 нед, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту. Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 нед жизни. Эффективность и безопасность ПВРВВ не были установлены у детей в возрасте младше 6 и старше 32 нед жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется вводить дополнительную дозу
- не рекомендуется вводить дополнительную дозу
Организация процедуры. Вакцинация должна проводиться в кабинете иммунопрофилактики при наличии средств противошоковой терапии после предварительного осмотра ребенка педиатром и термометрии. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением не менее 30 мин. В случае если ребенок выплюнул или срыгнул часть вакцины, вводить дополнительную дозу не рекомендуется, так как измененный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации. Непосредственно после проведения вакцинации возможны кормление ребенка, прием чая, соков и других жидкостей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)