Кардиология - кейс 367 — задача № 367
Пациент 60 лет поступает в отделение кардиологии для обследования и подбора терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 60 лет поступает в отделение кардиологии для обследования и подбора терапии.
Жалобы
* явное ограничение физической активности; при небольшой физической нагрузке возникает чрезмерная одышка и утомляемость
* общую слабость
* пастозность голеней и стоп
Анамнез заболевания
Страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, с максимальными подъемами АД 200/100 мм рт. ст. На фоне приема ингибиторов АПФ цифры АД 140-160/90-100 мм рт. ст. (по данным дневника пациента).7 лет назад перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ) без зубца Q, передне-боковой локализации, после чего заметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Через 2 года на ЭКГ была зарегистрирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП). В течение последнего года стал отмечать нарастание одышки, резкое уменьшение толерантности к физической нагрузке, пастозность голеней и стоп. Поступил в клинику для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессиональная деятельность в течение жизни – повар
* Перенесённые заболевания: детские инфекции, язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения
* Наследственность: мать умерла в пожилом возрасте от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 18 лет; употребляет алкоголь по 50 г эквивалента чистого спирта в неделю
* Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 87 кг, рост – 170 см. Т тела 36,5°C. Кожные покровы чистые, бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки -циллиндрическая, ассиметрии нет. Тип дыхания - смешанный, частота дыханий в покое – 16 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук симметричный, с коробочным оттенком; при аускультации – дыхание ослабленное с обеих сторон, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сосуды шеи не изменены, границы относительной сердечной тупости: правая +1,5 см от правого края грудины, левая +1,5 см от левой средне-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье. Абсолютная тупость сердца – умеренно дилатирована влево и вверх. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧЖС - 96 в мин. АД - 150/95 мм рт. ст. Пастозность голеней и стоп. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты
Биохимический анализ крови с липидным спектром и общий анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Общий | 64,7|57-82 г/л |
| Глюкоза | 5,6|4,1–5,9 ммоль/л | Креатинин|1,05|0,5-1,3мг/дл |
| Мочевая | 321,0|143-417 мкмоль/л | Натрий|140|132-150 ммоль/л |
| Калий|4,2|3,5-5,5 ммоль/л | АСТ|24|0-34 ед/л | АЛТ|11|10-49 ед/л |
| Щелочная | 65|45-129ед/л | Общий |
| 5,09|3,88-6,47ммоль/л | Холестерин ЛПНП | 3,46|2,6-4,2ммоль/л |
| Холестерин | 0,7|0,7-2,3ммоль/л | ХолестеринЛПОНП|0,77|0,114-0,455ммоль/л |
| Триглицериды|3,34|0,57-2,28ммоль/л | Эритроциты (RBC), | 4,4|м. 4,4-5,0ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 132,0|м. 130-160ж. 120-140 | Цветовой показатель |
| 0,97|0,8-1,0 | Тромбоциты (PLT), | 236,1|180-320 |
| Лейкоциты (WBC), | 6,5|4-9 | СОЭ, |
| 4|м. 2-10ж. 2-15 |
Определение уровня натрийуретического гормона (NT-proBNP)
| Показатель|Результат|Норма | NT-proBNP|380 | <125пг/мл |
Общий анализ мочи
| Наименование|Результат|Референсные значения | Цвет:|соломенно- | |
| Прозрачность:|Неполная| | Относительная | 1012|1003-1035 |
| Реакция:|рН | Белок:|отриц.| | |
| Глюкоза | отриц.| | Реакция на |
| отриц.| | Билирубин:|отриц.| | Ацетон:|отриц.| |
| Желчные | отриц.| | Эпителий |
| немного| | Лейкоциты:|0-0-1 в | |
| Эритроциты:|отриц.| | Цилиндры | отриц.| |
| Цилиндры | отриц.| | Цилиндры |
| отриц.| | Слизь:|умерен. | |
| Бактерии|немного| |
Коагулограмма
| Наименование|Результат|Норма | % протромбина по | 87|70-130 % |
| Фибриноген|3,25|1,8-4,0 г/л | МНО | |
| 0,9-1,16 |
Анализ мочи по Нечипоренко
| |Средняя порция утренней | Норма | Количество |
| 120 | Реакция:|5,5|кислая | |
| Белок:|нет|отриц. | Количество в 1 мл мочи | Лейкоциты:|1000|до 2000 |
| Эритроциты:|500|до 1000 | Цилиндры:|отриц.|до 20 |
Тропониновый тест
Отрицательный
Результаты инструментального метода обследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Полость левого желудочка: Dd 4,8 (норма до 5,5); конечный диастолический объем (КДО) 98 мл; конечный систолический объем (КСО) – 52 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка (ЛЖ): межжелудочковая перегородка (МЖП) – 1,2 (норма до 1,0 см), задняя стенка (ЗС) – 1,1 (норма до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: снижена, фракция выброса (ФВ) – 49%. Нарушения локальной сократимости нет. Полость правого желудочка (ПЖ) – 2,3 см (норма до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ – 0,6 см (норма до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие – 101 мл, правое предсердие – 77 мл. Митральный клапан: включения кальция в фиброзном кольце и на сухожильных нитях, митральная регургитация 2 степени. Аортальный клапан: включения кальция в створках и фиброзном кольце, аортальная регургитация 1 степени. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация 1 степени. Клапан легочной артерии: признаки легочной гипертензии, регургитация через клапан 1 степени. Стенки аорты утолщены, уплотнены. Диаметр ствола легочной артерии – 3,1 см, диаметр корня аорты - 3,7 см. Наличия жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение:* гипертрофия стенок обоих желудочков, расширение обоих предсердий, снижение сократительной функции ЛЖ, расширение легочной артерии, атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана, сухожильных нитей; недостаточность митрального клапана средней степени, умеренная недостаточность аортального клапана.
Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)
Время мониторирования – 22 часа 40 мин. Основной ритм – фибрилляция предсердий с ЧЖС – 54-119 в мин. днем, ЧЖС средн/дневн. – 78 в мин, ЧЖС ночью – 46-101 в мин., ЧЖС средн/ночн. – 67 в мин, ЧЖС средн/сут. – 73 в мин. Пауз более 2500 мс не зарегистрировано, макс. интервал R-R – 2272 мс в 03:05.
ЖЭ – 1538, макс/ч – 148, политопные (3 морфологии), около 80% их регистрируется днем, куплетов – 72, триплетов – 4.
Достоверной динамики конечной части желудочкового комплекса по 1 и 2 мониторным отведениям не зарегистрировано
Рентгенография органов грудной клетки
Свежие очаговые и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный интерстиций и сосуды уплотнены. Корни уплотнены, несколько расширены за счет сосудов. Диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Сердце расположено горизонтально, аорта уплотнена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ без зубца Q в N-ном году). Нарушение ритма сердца: постоянная форма ФП, тахисистолическая форма. ГБ III стадии, степень АГ 2. Гиперлипидемия. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень САД 120-130 мм рт.ст. ХСН III ФК по NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; определение уровня натрийуретического гормона (NT-proBNP); коагулограмма; биохимический анализ крови с липидным спектром и общий анализ крови
- общий анализ мочи
Для верификации диагноза ХСН пациентам рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.15.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1) - определение уровня натрийуретического гормона (NT-proBNP)
Натрийуретические гормоны – биологические маркеры ХСН.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.14.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1) - коагулограмма
Для оценки состояния коагуляционного гемостаза.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.22.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
(1)
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н.Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014. Глава 6. Лабораторные методы диагностики, стр.96-101. - биохимический анализ крови с липидным спектром и общий анализ крови
Пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение общего анализа крови (исключения анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), и биохимического анализа крови - определение уровня электролитов, креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, ферментов печени, показателей липидного спектра, неспецифических маркеров воспаления.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.22.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.15.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1)
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н.Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014. Глава 6. Лабораторные методы диагностики, стр.97.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру); эхокардиография (Эхо-КГ); электрокардиография (ЭКГ); рентгенография органов грудной клетки
- суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)
Для оценки частотных характеристик основного ритма сердца и наличия преходящих нарушений проводимости.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.24.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
(1) - эхокардиография (Эхо-КГ)
Эхо-КГ проводится для оценки функционального состояния сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функции клапанов, наличия/отсутствия легочной гипертензии)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.Глава 2. Диагностика, стр.15.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.24.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
(1) - электрокардиография (ЭКГ)
Для оценки сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений проводимости, рубцового поражения и гипертрофии миокарда.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.23.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.15.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для оценки увеличения отделов сердца и дуги аорты, выявления нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г. Глава 2. Диагностика, стр.17.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ без зубца Q в N-ном году). Нарушение ритма сердца: постоянная форма ФП, тахисистолическая форма. ГБ III стадии, степень АГ 2. Гиперлипидемия. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень САД 120-130 мм рт.ст. ХСН III ФК по NYHA
- ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ без зубца Q в N-ном году). Нарушение ритма сердца: постоянная форма ФП, тахисистолическая форма. ГБ III стадии, степень АГ 2. Гиперлипидемия. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень САД 120-130 мм рт.ст. ХСН III ФК по NYHA
Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза больного, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования.
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н.Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: явным ограничением физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно, физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
- явным ограничением физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно, физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
III ФК ХСН характеризуется явным ограничением физической активности, комфортным состоянием в покое, но при этом меньшая, чем обычно, физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1)
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н.Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014. Глава 21. Сердечная недостаточность, стр.1079.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролола
- бисопролола
Назначение бета-адреноблокаторов показано пациентам с ХСН, начиная со II стадии по NYHA.
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н.Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014. Глава 21. Сердечная недостаточность, стр.1076.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсолютно нерегулярные интервалы R-R; отсутствие отчетливых зубцов Р;
интервал между 2-мя возбуждениями предсердий (f-волн) составляет более 300 ударов/мин
- абсолютно нерегулярные интервалы R-R; отсутствие отчетливых зубцов Р;
интервал между 2-мя возбуждениями предсердий (f-волн) составляет более 300 ударов/минВо время пароксизма или при постоянной форме фибрилляции предсердий диагноз ставят с помощью стандартной ЭКГ по сочетанию следующих признаков: абсолютно нерегулярных интервалов R-R, отсутствию отчетливых зубцов Р, интервалу между 2-мя возбуждениями предсердий (f-волн) более 300 ударов/мин.
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н. Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014. Глава 18 «Нарушения ритма и проводимости». Стр.749-751.
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, 2017. Раздел III. Диагностика и своевременная регистрация ФП, стр.479.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривароксабана
- ривароксабана
Наравне с варфарином, пероральный ингибитор Ха фактора, ривароксабан, является эффективным средством для предотвращения тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, 2017. Стр.503-511.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Механизм действия пероральных антикоагулянтов из группы прямых ингибиторов фактора Ха заключается в высокоселективном прямом ингибировании фактора свертывания крови Ха, что позволяет одновременно заблокировать как внешние, так и внутренние пути коагуляции. МНО откалибровано и сертифицировано только для производных кумарина (варфарина).
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, 2017. Стр.503-511.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Шкала CHA2DS2-VASc - клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий.
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, 2017. Глава 4, стр.632.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигоксина
- дигоксина
К основным препаратам, урежающим ритм при ФП, относят сердечные гликозиды.
Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н.Беленкова. ГЭОТАР Медиа 2014. Глава 21. Сердечная недостаточность, стр.1076.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечению
- кровотечению
Злоупотребление алкоголем является фактором риска кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты.
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, 2017. Стр.524.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Диспансерное наблюдение и лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ.
Рекомендации по диспансерному наблюдению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс», 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)