Эндокринология - кейс 59 — задача № 59

Правильные ответы: антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ к р-ТТГ); тиреотропного гормона (ТТГ); свободного тироксина (св.Т4); свободного трийодтиронина (св.Т3)

• антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ к р-ТТГ)

  Рекомендуется исследование иммунологических маркеров: антител к рТТГ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). +
  Комментарии: Антитела к рТТГ являются специфическими биомаркерами БГ
  
  Метаанализ 21 исследований показал, что чувствительность и специфичность сывороточной концентрации антител к рТТГ, измеренной с помощью анализов связывания второго и третьего поколений, составила 97 и 98% соответственно []. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. Кроме того, антитела к рТТГ является высокочувствительным и прогностическим биомаркером экстратиреоидных проявлений БГ [ - ], а также полезным прогностическим показателем фетального или неонатального гипертиреоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

• тиреотропного гормона (ТТГ)

  Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) +
  Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

• свободного тироксина (св.Т4)

  Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) +
  Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

• свободного трийодтиронина (св.Т3)

  Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) +
  Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: сцинтиграфии щитовидной железы с технецием; ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы

• сцинтиграфии щитовидной железы с технецием

  Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Комментарии: По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани
  
  Наиболее часто используется изотоп технеция - 99mТс-пертехнетат и 99Tc-технетрил. При БГ отмечается диффузное усиление захвата изотопа всей ЩЖ. Важным показанием к сцинтиграфии ЩЖ является дифференциальная диагностика гиперфункции ЩЖ при БГ, многоузловом токсическом зобе с заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (аутоиммунный тиреоидит (АИТ), подострый тиреоидит, амиодарон- индуцированный тиреотоксикоз 2 типа). В отличие от 99mТс-пертехнетата, который проникает в клетки посредством натрий-йодного симпортера, 99Tc-технетрил проходит через мембрану тиреоцитов путем пассивной диффузии и накапливается в митохондриях, что позволяет исключить фактор йодной блокады, возникший на фоне приема амиодарона на визуализацию и выявить деструкцию тиреоидной ткани.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

• ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы

  Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с БГ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Комментарии: УЗИ это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ
  
  С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения щитовидной железы проводится цветное допплеровское картирование. При БГ отмечается его усиление
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Диффузный зоб с тиреотоксикозом

• Диффузный зоб с тиреотоксикозом

  Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: манифестный

• манифестный

  Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  Таблица 1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эндокринной офтальмопатии

• эндокринной офтальмопатии

  Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко, больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость
  
  Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза [, ]. Фибрилляции предсердий – грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию [, ]. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений []. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности [, ]. Примерно у 40 — 50% пациентов с БГ развивается ЭОП, которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, конъюнктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиреостатиков

• тиреостатиков

  Независимо от выбора метода лечения БГ терапия тиреотоксикоза всегда начинается с назначения тиреостатиков
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется: при впервые выявленной манифестной БГ начинать лечение тиреотоксикоза с назначения тиреостатиков. +
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  (2)

Правильный ответ: клинического анализа крови

• клинического анализа крови

  Рекомендуется: перед началом тиреостатической терапии определение исходной развёрнутой гемограммы с подсчётом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печёночного профиля, включая билирубин и трансаминазы
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – I).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 12-18

• 12-18

  Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или перед проведением курса радиойодтерапии (РЙТ), а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного (12 – 24 месяца) курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии
  
  Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: общего анализа крови

• общего анализа крови

  Рекомендуется: у всех пациентов, получающих тиреостатики, при фебрильных состояниях, при фарингите и ангине следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. +
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). +
  Рекомендуется: информировать пациентов о потенциальных побочных эффектах тиреостатиков и необходимости немедленного информирования врача в случае развития у них желтухи, легкой простуды, жидкого стула, темной мочи, лихорадки, фарингита или цистита. +
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). +
  Комментарии: агранулоцитоз является редким (0,06%), но грозным осложнением приема тиреостатиков
  
  крайне редко возникает изолированная тромбоцитопения. До получения результатов анализа крови следует отменить прием тиреостатика. При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1.5х109/л) или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0.5х109/л) прием тиреостатиков не возобновляется. Показана госпитализация. Лечение преднизолоном не эффективно. Следует отменить назначенные ранее препараты, вызывающие нейтропению: анальгин, парацетамол, бисептол, нитрофураны и т.д. Рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра (цефалоспорины, фторхинолоны) внутривенно. Возможно (желательно, но необязательно) применение препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-КСФ): филграстим: нейпоген, нейпомакс, граноген; ленограстим: граноцит в дозе 5 мг/кг/сутки подкожно или внутривенно, вплоть до достижения абсолютного количества нейтрофилов 1.5х10*9/л. Контроль клинического анализа крови проводится ежедневно. Консультация гематолога по показаниям. После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния – оперативное лечение или РЙТ.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отмены тиамазола

• отмены тиамазола

  Комментарии: агранулоцитоз является редким (0,06%), но грозным осложнением приема тиреостатиков крайне редко возникает изолированная тромбоцитопения. До получения результатов анализа крови следует отменить прием тиреостатика. При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1.5х10*9/л) или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0.5х10*9/л) прием тиреостатиков не возобновляется. Показана госпитализация. Лечение преднизолоном не эффективно. Следует отменить назначенные ранее препараты, вызывающие нейтропению: анальгин, парацетамол, бисептол, нитрофураны и т.д. Рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра (цефалоспорины, фторхинолоны) внутривенно. Возможно (желательно, но необязательно) применение препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-КСФ): филграстим: нейпоген, нейпомакс, граноген; ленограстим: граноцит в дозе 5 мг/кг/сутки подкожно или внутривенно, вплоть до достижения абсолютного количества нейтрофилов 1.5х109/л. Контроль клинического анализа крови проводится ежедневно. Консультация гематолога по показаниям. После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния – оперативное лечение или РЙТ.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиреотропного гормона (ТТГ) и рецепторов тиреотропного гормона (рТТГ)

• тиреотропного гормона (ТТГ) и рецепторов тиреотропного гормона (рТТГ)

  Рекомендуется: продолжить лечение тиреостатиками в течение 12-18 месяцев, затем лечение отменяют, если уровни ТТГ и антител к рТТГ нормализовались
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021 г.
  
  (1)