Диетология - кейс 5 — задача № 5

К диетологу на прием пришла мама с девочкой 9 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К диетологу на прием пришла мама с девочкой 9 лет

Жалобы

на сниженный аппетит, полуоформленный стул, периодические боли в животе, вздутие

Анамнез заболевания

Девочка амбулаторно наблюдается гастроэнтерологом по поводу хронического гастродуоденита с раннего возраста. В 8 лет при очередном обращении к гастроэнтерологу с жалобами на изжогу, приступы болей в животе проведено комплексное обследование, по результатам которого выявлен цитолиз высокой степени активности (>10N); исключены вирусные гепатиты, гельминты. Наблюдалась гастроэнтерологом по месту жительства с диагнозом «Криптогенный гепатит. Инфицирование Эбштейн-Барр вирусной инфекцией, реконвалесцент. Гастроэзофагельанорефлюксная болезнь: халазия кардии, рефлюкс-эзофагит 1 ст, гастродуоденит. Дисфункция билиарного тракта». К терапии курсами ингибиторы протонной помпы, антациды, ферменты, гепатопротекторы. При контроле биохимического анализа крови в динамике отмечалось снижение активности трансаминаз, через 4 месяца – уровень АЛТ и АСТ в пределах 2 норм. Также при лабораторном обследовании были выявлены маркеры целиакии: антитела к эндомизию IgA (1:320), антитела трансглутаминазе IgA (78,48 – 72,58), антитела к деамидированным пептидам глиадина IgA (25,93). При HLA-типировании выявлен гетеродимер DQ2 (HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 (02:01?). По данным ЭГДС с биопсией: Антральный гастрит. Дуоденит. Описание микропрепарата: Фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ворсинчатость снижена, высокая степень атрофии ворсин, гиперплазия крипт, в собственной пластинке диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, количество МЭЛ очагово увеличено. По Marsh: тип 3в.

Гастроэнтерологом по м/ж установлен диагноз: Целиакия, типичная форма, активный период. В настоящее время девочка находится на строгой безглютеновой и строгой безмолочной диете в течение 12 месяцев – на фоне которой отмечается положительная динамика в виде прибавки в весе, уменьшения вздутия живота, купирования абдоминальных болей, нормализация стула (оформленный, 1 р/сут).

Обратилась с целью коррекции рациона и решения вопроса о возможности введения глютен-содержащих продуктов.

Анамнез жизни

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, анемии. От 2-х родов на 38 неделе беременности, физиологические. Масса тела при рождении 3420 г. Рост при рождении 55 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Грудное вскармливание до 10 мес, введение прикорма с 6 мес. - переносимость удовлетворительная. Нарастание веса до 3 лет по возрасту, далее по нижней границе нормы. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания детские инфекции - ОРВИ 3-4 р/год. Наследственность: у дедушки по линии матери - гипоплазия щитовидной железы.

Объективный статус

Вес 23 кг.

Рост 126 см. Z-Score роста -1,06.

ИМТ 14,5. Z-Score ИМТ -1,18.

Состояние питания пониженное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц удовлетворительные. Движения в крупных и мелких суставах в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 22 в мин. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Артериальное давление 105/60 мм рт.ст. ЧСС 79. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Пульсация периферических сосудов не определяется. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в области эпигастрия, вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый, полуоформлен, периодически со склонностью к запорам до 2-3 дней. Диурез в норме.

Результаты обследования

Исследование крови на а/т к тканевой трансглутаминазе, к деамидированному глиадину IgA, IgG

*_Маркеры целиакии:_*

Дата	А/т глиадину	А/т глиадину	А/т трансглут	А/т трансглут
Титр	0-10	0-10	0-10	0-10
5,15	4,94	4,75	0,21

Биохимический анализ крови

*_Биохимический анализ крови_*

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	22
АСТ	Ед/л	4-40	33
Глюкоза	мМ/л	3,9-5,8	4,1
Са	мМ/л	2,15-2,57	2,36
Са{plus}{plus}	мМ/л	1,22-1,37	1,14
Р	мМ/л	1-1,8	1,68
Fe	мкМ/л	9,5-21,5	3,6
ЛЖСС	мкМ/л	44-80	66,3
Белок общий	г/л	64-83	65,7
Холестерин	мМ/л	3,2-5,2	3,39
Триглицериды	мМ/л	0,1-1,7	0,57

Клинический анализ крови

*_Клинический анализ крови_*

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
НВ	г/л	110-140	119,4
Эр	1012/л	3,7-4,9	4,38
НСТ	%	35-45	36,5
WBC	109/л	4,5-13,00	5,43
Neu	%	43-65	42,6
Lymph	%	31-53	40,1
Mon	%	4-8	6,6
Bas	%	0-1	0,4
Eos	%	1-5	4
PLT	109/л	150-440	209
СОЭ	мм/ч	2-20	3

Копрограмма

*_Копрология:_*

Показатель	Результат	Референсные значения
Форма	Оформленная	Оформленная
Консистенция	Мягкая	Плотная
Цвет	Коричневый	Коричневый
Запах	Каловый слабый	Каловый
Мыш волокна	Без исчерченности {plus}	Единичные
Соед. Ткань	Abs	Abs
Жир нейтр	Abs	Abs
Жирные к-ты	Abs	Abs
Мыла	Abs	Abs
Растит. Клетчатка	Непереваренная {plus}	Единичные
Эритроциты	Abs	Abs
Лейкоциты	Abs	Abs

Исследование гликемического профиля

*_Гликемический профиль:_*

Время	900	1100	1300	1500	1700	1900
Глюкоза	5,2	5,9	5,8	5,4	5,6	6,2

Результаты обследования

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

*Заключение ЭГДС с биопсией:* патологии не выявлено

УЗИ органов брюшной полости

*Заключение УЗИ органов брюшной полости*: УЗ-признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы. УЗ-признаки мезаденита.

Денситометрия

*_Денситометрия:_*

Z-score	BMD	% сниж МПКТ
-1,9	0,658	23 (остеопения)

Заключение из исходной задачи