Терапия - кейс 468 — задача № 468

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратился пациент 63 лет

Жалобы

* на сухость во рту,
* жажду,
* онемение стоп,
* боли в ногах (преимущественно ночью)

Анамнез заболевания

* В течение 6 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, диабетической нейропатией.
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 30 мг перед завтраком.
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле 9-14 ммоль/л.
* Гликированный гемоглобин – 8,8%.
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: гипертоническая болезнь III стадии. Максимальный подъем АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет хлебо-булочные изделия, газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,78 м, вес 102 кг, индекс массы тела 32,19 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Оценка нарушений чувствительности

Определение сухожильных рефлексов

Снижение ахиллова рефлекса

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника

Заключение: начальные признаки остеохондроза в сегменте L4-S1

Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нейропатия, сенсомоторная форма

Дополнительная информация

Пациент повторно обратился через пол года в связи с наличием раны на стопе.

С момента последней консультации постоянно принимал метформин в дозе 1000 мг 2 р/сутки, гликлазид 60 мг 1 р/сутки, карбамазепин 100 мг 2 р/сутки, лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг. На фоне проводимого лечения отмечает некоторое улучшение состояния, но симптомы все равно остаются (сухость во рту, онемение стоп, периодически боли в стопах по ночам. Рекомендованную консультацию через 1 и 3 месяца пациент пропустил.

Объективно:

состояние относительно удовлетворительное. T-ра тела 36,6°C. Отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Пульсация на артериях стоп сохранена. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

St.localis: на подушечке большого пальца правой стопы имеется язвеный дефект 20х15 мм, глубокий, распространяющийся вглубь подкожно-жировой клетчатки, дно раны покрыто налетом серо-зеленого цвета, края дефекта гиперемированы, гиперкератоз. Кожа стоп сухая, обычной окраски.

Гликированный гемоглобин – 7,8%.

В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле 9-12 ммоль/л.

Рентгеновский снимок стопы патологических изменений в костной ткани не выявил.

У пациента развился синдром диабетической стопы.