Профпатология - кейс 41 — задача № 41
Больной М. 44 лет, обратился к пульмонологу в поликлиническое отделение городской больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М. 44 лет, обратился к пульмонологу в поликлиническое отделение городской больницы.
Жалобы
На одышку при физической нагрузке, умеренный кашель с отделением желтой мокроты.
Анамнез заболевания
В течение 15 лет работал проходчиком по угольной шахте. Концентрация угольной пыли превышала ПДК в 10-15 раз. Не курит. Первые признаки заболевания появились через 10 лет работы в шахте. Больного беспокоили периодически усиливающийся сухой кашель и умеренная одышка при ходьбе. После перенесенной пневмонии, одышка усилилась, кашель стал продуктивнее, мокрота желтого цвета. Госпитализирован планово в пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:
* гипертоническая болезнь ГБ 2 стадии, 3 степени повышения АД, риск 3 (терапия лозап 50 мг, утром);
* подагра (уровень мочевой кислоты в пределах нормы, терапию в настоящий момент не принимает).
Эпидемиологический анамнез – в контакте с инфекционными больными не был.
Туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями не болел.
Профессиональный анамнез – в течение 18 лет работал проходчиком по угольной шахте.
Употребление наркотиков отрицает.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Условия проживания удовлетворительные.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание — ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний. Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Температура тела 36.6ºС.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. В легких при аускультации дыхание везикулярное ослабленное дыхание, проводится во все отделы, при форсированном выдохе слышны единичные сухие свистящие хрипы.
Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритм не нарушен. ЧДД 18 в мин. SрO2 в покое 95%, ЧСС 80 в мин. АД 130/90 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует.
Печень по краю реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненна при пальпации. Размеры печени по Курлову 10 – 9 – 8 см.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон
Результаты обследования
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
Больной контактирует с угольной пылью, которая оказывает повреждающее воздействие и способствует развитию воспаления дыхательных путей, эмфиземы.
Обследование вентиляционной и газообменной функции
| === | *Параметры* | *Исследование 1* | *Исследование 2* | *Динам. 2/1 (%)* | *Знач* | *% от Дл* |
| *Знач* | *% от Дл* | *Долж* | ЖЕЛвд | |||
| ЖЕЛ выд | 2,76 | 66,66 | 3,19 | |||
| 76,89 | 4,14 | 15,58 | ЧД | |||
| ДО | ||||||
| МОД | ||||||
| РОвд | ||||||
| РОвыд | ||||||
| Е | ||||||
| ФЖЕЛвыд | 2,95 | 74,53 | 2,66 | |||
| 67,33 | 3,96 | -9,83 | ОФВ0,5выд | 0,67 | - | 0,68 |
| - | - | 1,49 | ОФВ1выд | 1,12 | 34,85 | 1,18 |
| 36,77 | 3,20 | 5,36 | ОФВ1выд/ЖЕЛвыд | - | - | - |
| - | 76,08 | - | ОФВ1выд/ФЖЕЛвыд | 37,85 | 46,76 | 44,20 |
| 54,61 | 80,95 | 16,78 | ПОСвыд | 4,10 | 52,42 | 3,90 |
| 49,85 | 7,82 | -4,88 | МОС25выд | 0,85 | 11,96 | 1,07 |
| 15,08 | 7,10 | 25,88 | МОС50выд | 0,70 | 15,32 | 0,89 |
| 19,42 | 4,56 | 27,14 | МОС75выд | 0,3, | 14,99 | 0,46 |
| 23,13 | 2,00 | 53,33 | СОС0,2-1,2выд | |||
| СОС25-75выд | 0,56 | 15,01 | 0,77 | |||
| 20,61 | 3,72 | 37,50 | СОС75-85выд | 0,26 | 37,72 | 0,43 |
| 60,79 | 0,70 | 65,38 | ОФВпос.выд. | |||
| Аех | 2,67 | - | 2,81 | |||
| - | - | 5,24 | Тфжел.выд. | 6,59 | - | 4,18 |
| - | - | -36,57 | Тпос. выд. | 0,05 | - | 0,05 |
| - | - | 0,00 | СПВвыд | 2,06 | 207,71 | 1,46 |
| 147,11 | 0,99 | -29,13 | МОС50выд/ФЖЕЛвыд | |||
| МОС50выд/ЖЕЛвыд | ||||||
| тау0М | ||||||
| тау1М | ||||||
| тау2М | ||||||
| ФЖЕЛвд | ||||||
| ОФВ1вд | ||||||
| ОФВ1выд/ЖЕЛвд | ||||||
| ПОСвд | ||||||
| МОС50вд | ||||||
| МВЛ | ||||||
| === |
{nbsp}
Значительное снижение вентиляционной способности легких по обструктивному типу. Значительные обструктивные изменения. ИТ после пробы с бронхолитиком 54,61%. Проба с бронхолитиком отрицательная.
ЭГДС
Патологических изменений не обнаружено
Результаты обследования
Шестиминутный тест
Пациент прошел дистанцию 250 м, одышка по шкале Борга-6 баллов. (Расчетная дистанция 429 -582 м)
Скрининг дефицита альфа1-антитрипсина
Концентрация альфа1-антитрипсина в сыворотке крови в пределах нормы
Результаты обследования
Шкала mMRC, CAT
mMRC – 3 балла САТ – 16 баллов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обследование вентиляционной и газообменной функции; санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
- обследование вентиляционной и газообменной функции
Наличие респираторных симптомов, таких как: кашель с отделением мокроты, одышка, требует обязательного проведения обследования функции внешнего дыхания до и после ингаляции бронхолитика.
Клинические рекомендации МОО Российского респираторного общества, Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Бронхиальная астма. 2019 г.
Раздел 2.3 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации МОО Российского респираторного общества, Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Бронхиальная астма. 2019 г.
(1) - санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
Центр профессиональной патологии устанавливает заключительный диагноз на основании клинических данных состояния здоровья работника и следующих документов:
а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;
в) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
г) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации.
Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 (ред. от 10.07.2020) "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний". Пункт 13, 14.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: шестиминутный тест; скрининг дефицита альфа1-антитрипсина
- шестиминутный тест
Шестиминутный тест оценивает уровень толерантности к физическим усилиям, его изменение является одним из признаком проявлений ХОБЛ
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9. Стр. 324
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html - скрининг дефицита альфа1-антитрипсина
Скрининг рекомендован пациентам с ХОБЛ, которым диагноз был установлен в относительно молодом возрасте (младше 45 лет)
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9. Стр. 324
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалы mMRC, CAT
- шкалы mMRC, CAT
Использование валидированных анкет позволяет объективизировать тяжесть ощущений больного и оценить динамику симптомов во времени. Оценка влияет на выбор терапии.
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9. Стр. 316
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких
- Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких
В течение 15 лет работал проходчиком по угольной шахте, отсутствует фактор курения, концентрация угольной пыли превышала ПДК в 10-15 раз, спирометрические данные, соответствующие ХОБЛ
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9. Стр. 316
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профессиональная ХОБЛ, эмфизематозный тип с выраженными симптомами
- профессиональная ХОБЛ, эмфизематозный тип с выраженными симптомами
Отсутствие стажа курения, модифицированный индекс Тиффно менее 70%, эмфизема по данным КТ ОГК, САТ более 10 баллов, mMRC более 2 баллов
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015 г. Глава 9. Стр. 293.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противопоказана работа в условиях воздействия пыли, раздражающих паров, газов, аэрозолей, химических и токсических веществ
- противопоказана работа в условиях воздействия пыли, раздражающих паров, газов, аэрозолей, химических и токсических веществ
Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 18.05.2020) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.10.2011 N 22111) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2020): П.1.1.
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. стр. Глава 9. Стр. 321.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитической
- бронхолитической
Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрические показатели, наличие эмфиземы
- спирометрические показатели, наличие эмфиземы
Бронхолитики уменьшают частоту обострений ХОБЛ, т.к. при увеличении просвета дыхательных путей усиление активности воспаления не вызывает клинически значимого усиления симптомов
Препаратами длительнодействующие бета 2 агонисты (ДДБА) и длительнодействующие антихолинергические препараты (ДДАХЭ)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению по ХОБЛ, 2019 г.
Раздел 3.1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ДДХА в сочетании с ДДБА
- ДДХА в сочетании с ДДБА
Пациент относится к группе D, которой показано назначение ДДХА в сочетании с ДДБА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие прогресса заболевания, отсутствие обострений при условии приема базовой терапии и врачебного наблюдения
- отсутствие прогресса заболевания, отсутствие обострений при условии приема базовой терапии и врачебного наблюдения
С учетом не полностью обратимого характера заболевания можно ожидать отсутствие прогресса заболевания и отсутствие обострений при условии приема базовой терапии и врачебного наблюдения
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9. Стр. 336.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирования заболевания с развитием дыхательной недостаточности
- прогрессирования заболевания с развитием дыхательной недостаточности
Профессиональная ХОБЛ носит прогрессирующий характер при продолжении воздействия провоцирующего фактора (в данном случае - промышленной пыли)
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9. Стр. 293.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочная реабилитация
- легочная реабилитация
Реабилитация показана всем больным профессиональной ХОБЛ
Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015г. Глава 9, стр. 347.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)