Лечебное дело - кейс 250 — задача № 250

Правильные ответы: глюкоза крови, гликированный гемоглобин; биохимический анализ крови

• глюкоза крови, гликированный гемоглобин

  Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного (не реже 1 раза в год) исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведения глюкозотолерантного теста. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• биохимический анализ крови

  Определение активности амилазы в крови, липазы в сыворотке крови не являются абсолютно специфичными маркерами ХП, но их определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого характерно повышение ферментов в крови и моче. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии.
  
  (2)
  
  Такие показатели как билирубин (общий, прямой, непрямой) служат маркерами желтухи при повышении показателей, повышенный уровень аминотрансфераз – синдрома цитолиза, повышенный уровень щелочной фосфатазы – синдрома холестаза, уровень общего белка при его снижении поможет оценить степень внешнесекреторной панкреатической недостаточности, гипергликемия – наличие внутрисекреторной панкреатической недостаточности, повышенный уровень амилазы – активность воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Правильные ответы: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости; магнитно-резонансная томография брюшной полости

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

  Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием панкреато-билиарной зоны и позволяет визуализировать все отделы поджелудочной железы, ее паренхиму и протоки. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей – участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• магнитно-резонансная томография брюшной полости

  Пациентам с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов рекомендуется выполнение МРТ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография/магнитно-резонансная томография поджелудочной железы/магнитно-резонансная томография органов брюшной полости) с целью выявления ХП и дифференциальной диагностики причин билиарной и панкреатической гипертензии. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются локальные или диффузные изменения интенсивности сигнала на T1-ВИ и Т2-ВИ, в том числе при подавлении сигнала от жировой ткани, снижение контрастности в артериальную и венозную фазы при динамической МРТ и повышение контрастности в отсроченную фазу за счет контрастирования фиброзной ткани.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью. Желчнокаменная болезнь: холецистолитиаз

• Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью. Желчнокаменная болезнь: холецистолитиаз

  Развитие билиарнозависимого варианта хронического панкреатита связано с наличием желчнокаменной болезни. Отсутствие клинически очерченных рецидивов заболевания предполагает персистирующее его течение с прогрессирующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сидя или наклоне вперед

• сидя или наклоне вперед

  Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается «безболевой панкреатит». Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение панкреатической эластазы в кале

• определение панкреатической эластазы в кале

  Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом: данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%.
  
  (2)
  
  Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии любого происхождения, приводя к ложноположительным результатам (низким значениям эластазного теста) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Степень экзокринной панкреатической недостаточности возможно оценивать после купирования/минимизации основных проявлений экзокринной панкреатической недостаточности (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными ферментными препаратами.
  
  (3)

Правильный ответ: достаточное содержание белков и углеводов

• достаточное содержание белков и углеводов

  Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания [139]. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные.
  
  (2)

Правильный ответ: минимикросфер

• минимикросфер

  Пациентам с ХП для лечения мальабсорбции при экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин** в форме микрочастиц (минимикросфер, микротаблеток и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
  
  Микрочастицы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: исчезновение полифекалии и диспепсии

• исчезновение полифекалии и диспепсии

  Стандартизировать рацион питания пациентов с хроническим панкреатитом в принципе невозможно, соответственно количественные показатели ферментативной активности поджелудочной железы имеют индивидуальные особенности и при оценке эффективности достаточности ферментативного замещения уступают клиническим критериям – исчезновению полифекалии, диспепсии, восстановлению утраченной массы тела.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: денситометрии, остеопороза

• денситометрии, остеопороза

  Пациентам с ХП рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии) с целью ранней диагностики остеопороза, развивающегося на фоне экзокринной панкреатической недостаточности и мальабсорбции витамина D.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: спазмолитики, прокинетики

• спазмолитики, прокинетики

  Всем пациентам с наличием диспепсических явлений, сопутствующих ЖКБ рекомендовано применять спазмолитики, прокинетики-антагонисты периферических дофаминовых рецепторов, пеногасители.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  Препараты указанных классов могут способствовать нормализации моторики желудка, начальных отделов тонкой кишки и уменьшению газообразования. Целесообразно применять спазмолитики (АТХ A03Е – спазмолитики и холинолитики в комбинации с другими препаратами) с наиболее селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и желчных путей – гимекромон (внутрь «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсами по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 дней), мебеверин** (внутрь по 200 мг 2 раза в день курсами 10-30 дней), тримебутин (внутрь по 200 мг 3 раза в день курсами по 1 мес.), гиосцина бутилбромид (по 10-20 мг внутрь или в суппозиториях 3 раза в день курсами 10-30 дней).
  
  При преобладании симптомов замедленного опорожнения желудка целесообразно назначение прокинетиков (Стимуляторы моторики ЖКТ) – домперидона (по 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней), итоприд (по 50 мг 3 раза в день до еды 1 месяц и более).
  
  (2)

Правильный ответ: водородного, СИБР

• водородного, СИБР

  Пациентам с ХП с экзокринной панкреатической недостаточностью, у которых сохраняется клиническая симптоматика на фоне проведения рекомендовано проведение водородного дыхательного теста с углеводной нагрузкой для диагностики СИБР.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Принцип дыхательных тестов заключается в определении количества водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки. Организм человека не способен производить данные метаболиты, поэтому их наличие в выдыхаемом воздухе обусловлено микробной ферментацией углеводов в тонкой и толстой кишке с последующим всасыванием в кровь и, после прохождения печени, выделением легкими. В отличии от культурального исследования аспирата тонкой кишки, дыхательный тест является недорогим, неинвазивным, простым и широкодоступным методом для выявления СИБР. Чувствительность дыхательного теста с глюкозой варьирует от 20 до 93%, специфичность – от 30 до 86%, по сравнению с культуральным методом. Для дыхательного теста с лактулозой эти показатели составляют 31-68% и 44-100%, соответственно.
  
  (2)

Правильный ответ: подавляющие желудочную секрецию - ингибиторы протонной помпы

• подавляющие желудочную секрецию - ингибиторы протонной помпы

  При сохранении симптомов мальдигестии на фоне высоких доз препарата (400-500 тыс.ед./сут) рекомендуется назначить препараты, подавляющие желудочную секрецию – ИПН в стандартных дозах
  
  Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина{asterisk}{asterisk}или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол{asterisk}{asterisk} по 20 мг х 2 р/сут).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (1)