Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 993 — задача № 993
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная 39 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 39 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,2°С, слабость, утомляемость, боли в грудной клетке, кашель с выделением плевков гнойной мокроты, кровохарканье, выраженная потливость.
Анамнез заболевания
В течение последних 3-х недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления вначале субфебрильной температуры до 37,2°С, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиления кашля, недомогания, слабости, снижения аппетита.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* в анамнезе контакт с больным туберкулезом мужем
* в течение последнего года, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, слабости, снижение массы тела
* вредные привычки: злоупотребляет алкоголем, курит
* проживает с ребенком 6 лет в однокомнатной квартире
Объективный статус
Состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, тургор снижен. Больная пониженного питания, вес 55 кг, рост - 165 см. Грудная клетка правильной формы, при дыхании отстает правая половина, одышка в покое, ЧДД – 24 в минуту, акроцианоз.
При перкуссии грудной клетки - резко укорочен звук справа. При аускультации – в верхнем отделе правого легкого на фоне бронхиального дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. ЧСС - 110 в минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
Вызвана « скорая медицинская помощь » и пациентка госпитализирована в стационар городской больницы с подозрением на пневмонию.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 115,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 34,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 180,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 20,4 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 18,0 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 54,0 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 5,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0,0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 11,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 55 |
| м. 2-10 |
Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1015 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | 0,3 | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 2-4 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | 2-6 | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | единичные | единичные гиалиновые цилиндры |
| Соли в моче | - | отсутствуют |
| Бактерии в моче | ++ | отсутствуют |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: определяется тотальное затемнение правого легочного поля в проекции 2,3,4,5 и 6 сегментов правого легкого, с множественными участками просветления, со смещением средостения в пораженную сторону, сужением межреберных промежутков и высоким стоянием купола диафрагмы справа. В язычковых сегментах нижней доле левого легкого – очаговые затемнения разных размеров слабой интенсивности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
- общеклинический анализ крови
Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1) - микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Проводится двукратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженного иммунодефицита
- выраженного иммунодефицита
Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) результаты иммунодиагностики, обусловлены иммунодефицитным состоянием
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей», 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: казеозную пневмонию
- казеозную пневмонию
При рентгенологическом исследовании у больных лобарной казеозной пневмонией определяют затемнение всей или большей части доли легкого,по мере прогрессирования заболевания появляются участки просветления неправильной формы с нечеткими контурами. По мере отторжения казеозных масс полости приобретают характерный вид острых туберкулезных каверн, в других отделах легких обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ{plus}, кровохарканье
- Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ{plus}, кровохарканье
Диагностика казеозной пневмонии базируется на клиническом, лабораторном и рентгенологическом обследовании больного.
Особое внимание следует уделять анамнестическим данным, позволяющим предполагать наличие иммунодефицита и высокую вероятность туберкулезной этиологии воспаления в легком.
Тяжелое клиническое течение болезни сопровождается резким снижением кожной реакции на туберкулин вплоть до отрицательной анергии.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелым, остро прогрессирующим течением
- тяжелым, остро прогрессирующим течением
Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение
Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
B 2.2 Туберкулез органов дыхания
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ослабленным бронхиальным дыханием и большим количеством звонких разнокалиберных влажных хрипов
- ослабленным бронхиальным дыханием и большим количеством звонких разнокалиберных влажных хрипов
При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение легочного звука, ослабленное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин , рифапентин , пиразинамид , этамбутол, стрептомицин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза вследствие апоптоза клеток
- выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза вследствие апоптоза клеток
Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада, отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза, вследствие повышения апоптоза клеток, участвующих в иммунном ответе.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: крупозной пневмонией
- крупозной пневмонией
Острыми заболеваниями, пневмония крупозная , катаральная, гангрена и абсцесс легкого.
Тернова, С. К. Основы лучевой диагностики и терапии / Гл. ред. тома С. К. Терновой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1000 с. (Серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии" / Гл. ред. серии С.К. Терновой) - ISBN 978-5-9704-2564-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются неблагоприятные факторы: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приложение №12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109
«Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» 2_очаги туберкулеза.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)