Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 552 — задача № 552
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная Н. 62 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Н. 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии.
В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС.
Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,60С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 60 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы | Ед.изм. |
| Результат | Гемоглобин | 120,0 - 140,0 | г/л |
| 118 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 | *1012/л |
| 4,1 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | *109/л |
| 8,4 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | % |
| 64 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | % |
| 30 | Моноциты | 2,0 - 10,0 | % |
| 4 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | % |
| 2 | Базофилы | 0,0 - 1,0 | % |
| 0 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | *109/л |
| 199 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | мм/ч |
| 14 | === |
Развернутый биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат | Норма |
| Ед. изм. | Белок общий | 67 | 63-87 |
| г/л | Креатинин | 118 | 44 - 115 |
| мкмоль/л | Мочевина | 8,9 | 2,5 - 8,3 |
| ммоль/л | Мочевая кислота | 423 | 120 - 430 |
| мкмоль/л. | Холестерин общий | 7,7 | 3,3 - 5, 8 |
| ммоль/л | ЛПНП | 4,4 | <3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС |
| ммоль/л | ЛПВП | 1,0 | >1,2 |
| ммоль/л | Глюкоза | 7,3 | 3,5 - 6,2 |
| ммоль/л | Гликозилированный гемоглобин | 6,9 | <6,5 |
| % | Билирубин общий | 18 | 8,49 - 20,58 |
| мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,4 | 2,2 - 5,1 |
| мкмоль/л | Триглицериды | 3,3 | менее 1,7 |
| ммоль/л | АСТ | 39 | до 42 |
| Ед/л | АЛТ | 30 | до 38 |
| Ед/л | Калий | 4,8 | 3,35 - 5,35 |
| ммоль/л | Натрий | 143 | 130 - 155 |
| ммоль/л | Тропонин Т | 0,05 | До 0,1 |
| нг/мл | МВ-КФК | 3 | 0 - 16 |
| Ед/л | === |
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
| === | Показатель | Результат |
| Норма | С-реактивный протеин | 1,9 |
| До 5 мг/л | РФ | 11 |
| 0-14 МЕд/л | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок – 0,011 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК . Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; развернутый биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - развернутый биохимический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в 12 отведениях
- Эхо-КГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
- ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Болевой синдром у больной локализуется не в грудной клетке, а преимущественно в зоне иррадиации, что может затруднять диагностику ИБС. Однако характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы соответствуют критериям стабильной стенокардии III ФК (атипичной стенокардии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2)
В качестве сочетанного заболевания, способствующего развитию ИБС, следует указать – сахарный диабет 2 типа, имеющийся в анамнезе и подтвержденный результатами биохимического анализа крови.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: признаки гипертрофии левого желудочка
- признаки гипертрофии левого желудочка
ЭОС нормальная. Ритм правильный, синусовый. +
Частота желудочковых сокращений 60в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
(1)
Косонисходящая депрессия STс асимметричными отрицательными зубцами Тв V5-V6 может рассматриваться как признак ГЛЖ, однако сглаженность зубцов Т в стандартных отведениях может считаться признаком ишемических изменений.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты (нитроглицерин)
- короткодействующие нитраты (нитроглицерин)
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора АПФ
- ингибитора АПФ
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Лечение пациентов при сопутствующем СД всегда должно включать в составе комплексной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свежих фруктов и овощей
- свежих фруктов и овощей
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня креатинина и расчетом СКФ
- уровня креатинина и расчетом СКФ
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Типичными побочными эффектами иАПФ являются сухой кашель, нарушение клубочковой фильтрации и ангионевротический отек.
Аляутдина, Р. Н. Фармакология. Иллюстрированный учебник / под ред. Р. Н. Аляутдина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-6818-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикардия
- брадикардия
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
* Брадикардия
* Значимое нарушение проводимости
* Кардиогенный шок …
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проб с дозированной физической нагрузкой
- проб с дозированной физической нагрузкой
В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз — по сравнению с лицами без диагноза СД. У этой категории больных контроль основных ФР ССЗ, включая АГ, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты кальция
- антагонисты кальция
БКК (блокаторы кальциевых каналов) назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин{asterisk}{asterisk}, нифедипин{asterisk}{asterisk}, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)